המילים "מצב קיים" ו"נוהל ניסוי "הן לרוב חדשות רעות עבור חולים בארה"ב מכיוון שבנסיבות רבות, ספקי ביטוחי בריאות אינם נדרשים לרוב לכסות עלויות נלוות. מאמר זה מסייע להסביר את המינוחים שיעזרו לכם להימנע מהאתגרים שיכולים להתעורר כאשר צרכיכם הרפואיים אינם מכוסים בביטוח הבריאות שלכם.
הגדרת המצב הקיים מראש
מצב שקיים לפני כן הוא מחלה רפואית, פציעה או מצב אחר שהיה לפני המועד בו נרשם החולה אצל ספק ביטוח בריאות. מרבית חברות הביטוח משתמשים באחת משתי הגדרות כדי לזהות תנאים כאלה. על פי ההגדרה "סטנדרט אובייקטיבי", מצב שקיים מראש הוא כל דבר שהמטופל כבר קיבל ייעוץ או טיפול רפואי לפני שנרשם לתכנית ביטוח רפואי חדשה. תחת ההגדרה הרחבה יותר, "אדם זהיר", מצב שקיים הוא כל דבר שעבורו היו תסמינים ואדם זהיר היה מבקש טיפול. מצבים שקיימים לפני כן יכולים לכלול מחלות קשות, כמו סרטן; תנאים פחות חמורים, כמו רגל שבורה; ואפילו תרופות מרשם. יש לציין כי הריון הוא מצב שקיים מראש אשר יכוסה ללא קשר לטיפול קודם.
למרות שההגדרות קלות למדי להבנה כשאתה יודע איזה מהן תחול על נסיבותיך, זה מסתבך יותר לאחר שאתה מקפיד על הכללים הנוספים הנוגעים לכיסוי. ניווט בבירוקרטיה מתחיל בהבנה של חוק ניידות וחשבון אחריות ביטוח בריאות (HIPAA), המספק הגנה מוגבלת לצרכנים הרשומים בתוכניות לביטוח בריאות קבוצתי בכל הנוגע לכיסוי הבריאותי ולתנאים הקיימים.
שקול את שלושת התרחישים הבאים.
תרחיש 1: החלפת משרות
הראשון כולל החלפת מקום עבודה. אם היית מכוסה במסגרת תוכנית הבריאות של המעסיק הקודם שלך, וקבלת עבודה אצל מעסיק חדש, תוכנית ביטוח הבריאות של המעסיק החדש שלך יכולה לכפות תקופת "הסתכל אחורה" של שישה חודשים. במהלך תקופה זו, בוודאי היה לך "כיסוי בעל ערך" ללא הפסקות העולות על 63 יום על מנת לקבל טיפול מיידי במצב קיים. הכיסוי האשראי כולל תכניות בריאות קבוצתיות, ביטוח בריאות פרטי וכיסוי COBRA; זה יכול לכלול גם Medicare או Medicaid.
חישובי הכיסוי הזכאי משמשים כדי לקבוע אם יהיה ניתן לקבל טיפול מיידי בתנאים הקיימים וכמה זמן חולים חייבים לחכות אם הם אינם זכאים מייד. אם, למשל, עבדת אצל המעסיק הקודם שלך במשך 15 חודשים והיה לך כיסוי רפואי רציף ואז עברת מייד למעביד החדש, תקבל אשראי למשך 15 חודשי הכיסוי הקודם. כל תנאי שקיים מראש יהיה זכאי לטיפול מיידי.
אם לעומת זאת, עבדת אצל המעסיק הקודם במשך 15 חודשים, היה לך כיסוי בריאות במשך 11 חודשים ואז הפסקת הכיסוי למשך שלושה חודשים לפני שתחדש אותו למשך חודש אחד, רק החודש האחרון של הכיסוי יהיה זכאי בגלל ההפסקה- הכיסוי היה ארוך מ- 63 יום. במסגרת תרחיש זה, הכיסוי הבריאותי של המעסיק החדש יכול לסרב לטיפול בתנאים הקיימים למשך 11 חודשים. חלק מהמעסיקים מסבכים את הנושא בכך שהם מחלקים את כיסוי הבריאות לחמש קטגוריות נוספות: בריאות הנפש, שימוש בסמים, תרופות מרשם, שיניים וחזון. לאחר מכן כל קטגוריית טיפול כפופה לתקופת המבט לאחור של שישה חודשים.
תרחיש 2: רכישת ביטוח בריאות פרטי
בתרחיש השני, אם היה לך כיסוי בריאות בחסות מעביד ורצית או היית צריך לרכוש ביטוח רפואי פרטי (מכיוון ש- COBRA שלך נגמר, נניח), HIPAA מבטיחה כי המבטח החדש יכסה תנאים שקיימים לפני כן, בתנאי שהיה לך בריאות רציפה. כיסוי ללא הפסקות יותר מ- 63 יום במהלך 18 החודשים האחרונים. (למידע נוסף על ביטוח פרטי, קרא קניית ביטוח בריאות פרטי .)
תרחיש 3: החלפת ספקי ביטוח
תחת התרחיש השלישי, אם הייתה לך תוכנית ביטוח שרכשת בעצמך שאינה קשורה למעסיק שלך, יתכן ותקשה למצוא כיסוי לטיפול שקיים מראש אם ברצונך להחליף ספק ביטוח. ביטוח פרטי עשוי להיות מסוגל להביט לאחור ברישומים הרפואיים שלך ולדחות לכסות אותך גם אם התייחס אליך למצב בו טופלת לפני שנים רבות. קחו בחשבון שמבטחים מרוויחים כאשר הלקוחות שלהם לא חולים, ולכן לקיחת לקוח מסוכן אינה לטובתם הפיננסית. עם זאת בחשבון, אם אתה כרגע מטופל במצב רפואי או שהיה לך מצב קשה בעבר, מציאת מבטח חדש עשויה להיות אתגר אמיתי.
הליך ניסיוני
אמנם קבלת כיסוי ביטוחי בריאות כשיש לך מצב זה יכול להיות אתגר קשה, אך לפעמים לא ניתן יהיה לקבל את חברת הביטוח לשלם עבור טיפול ניסיוני. נהלי הניסוי מסווגים לפי מגוון רחב של הגדרות.
לדוגמה, "בדרך כלל לא מקובל על הקהילה הרפואית" הוא ביטוי נפוץ ביחס לנהלים ניסויים. טיפולי תחקיר אלה הם לרוב חלק מהמאמץ לפתח טיפול ותרופות למחלות קשות, כמו סרטן. אך לעיתים קרובות הם גם יקרים למדי, ולכן למבטחים יש תמריץ כספי לסרב לכיסוי. טיפולים שונים בתאי גזע הם דוגמא לסוג ההליך שיכול להיכנס לקטגוריה זו.
כדי לגלות אילו נהלים נותן שירותי הבריאות שלך מסווג כניסויים, קרא את פרטי המדיניות שלך. אם אינך מצליח למצוא את הפרטים בחומרים שברשותך, פנה לספק שלך ובקש סקירה בכתב של מדיניות הכיסוי.
בשורה התחתונה
כדי להימנע מהסיבוכים הנובעים ממצב קיים, נקוט בכל הצעדים הנדרשים לשמירה על הכיסוי הבריאותי. כשאתה מחליף משרות, הירשם לכיסוי חדש באופן מיידי (או ברגע שהחברה שלך מאפשרת) כדי להפסיק הפסקה של יותר מ 63 יום. אם אתה מאבד את מקום העבודה שלך, הירשם ל- COBRA להמשיך בהטבות שלך. אם הכיסוי שלך ב- COBRA מסתיים לפני שתמצא מעסיק חדש, רכוש ביטוח בריאות פרטי. אם כל השאר נכשל, פנה למפקח הביטוח הממלכתי שלך בכדי ללמוד על תוכנית הביטוח לבריכת הסיכון של המדינה.
לקבלת מידע נוסף, ראה מבוא לביטוח: ביטוח בריאות ומציאת ביטוח בריאות מאובטח ומשתלם לאחר העבודה .
