תוכן העניינים
- מהי קופת חולים?
- איך עובד קופת חולים
- PPO מול קופת חולים
- נקודת שירות מול קופת חולים
מהו ארגון תחזוקת בריאות?
אדם הזקוק לאבטחת ביטוח בריאות עשוי למצוא מגוון ספקי ביטוח בריאות עם תכונות ייחודיות. סוג אחד של ספקי ביטוח הפופולרי בשוק ביטוח הבריאות הוא ארגון תחזוקת בריאות (קופת חולים), מבנה ביטוח המספק כיסוי דרך רשת של רופאים.
ארגוני תחזוקת הבריאות מקיימים כיסוי ביטוחי בריאות בתשלום חודשי או שנתי. קופת חולים מגבילה את כיסוי החברים לטיפול רפואי הניתן באמצעות רשת של רופאים וספקי בריאות אחרים אשר נמצאים תחת חוזה לקופת החולים. בחוזים אלה שניהם מאפשרים להיות נמוכים מהפרמיות מאשר לביטוח הבריאות המסורתי - מכיוון שלנותני הבריאות יש את היתרון של הפניית מטופלים אליהם - אך הם גם מוסיפים מגבלות נוספות לחברי קופת החולים.
כשאתה מחליט אם לבחור בתוכנית ביטוח קופת חולים, עליך לקחת בחשבון את עלות הפרמיות, עלויות הכיס, כל הדרישות שעשויות להיות לך לטיפול רפואי מיוחד, והאם חשוב לך שיהיה לך שירותי טיפול ראשוני משלך..
Takeaways מפתח
- ארגון תחזוקת בריאות (קופת חולים) הוא רשת או ארגון המספק כיסוי ביטוחי בריאות בתשלום חודשי או שנתי. קופת חולים מורכבת מקבוצה של ספקי ביטוח רפואי המגבילים את הכיסוי לטיפול רפואי הניתן באמצעות רופאים וספקים אחרים במסגרת חוזה לקופת חולים אלה. חוזים אלה מאפשרים להיות נמוכה יותר בפרמיות - מכיוון שלנותני הבריאות יש יתרון של הפניית מטופלים לחולים - אך הם גם מוסיפים מגבלות נוספות לחברי קופת החולים. תוכניות משרד הבריאות דורשות כי המשתתפים יקבלו תחילה שירותי טיפול רפואי מ- ספק שהוקצה הידוע כרופא לטיפול ראשוני (PCP). ארגוני ספקים מוגדרים (PPOs) ותוכניות נקודת שירות (POS) הם שני סוגים של תוכניות בריאות המהוות אלטרנטיבה לקופות החולים.
איך עובד קופת חולים
קופת חולים הינה גוף ציבורי או פרטי מסודר המספק שירותי בריאות בסיסיים ומשלימים למנויים שלה. הארגון מאבטח את רשת ספקי הבריאות שלו על ידי התקשרות עם רופאים טיפול ראשוני, מתקנים קליניים ומומחים. לגופים הרפואיים שמתקשרים עם קופת החולים משולמים עמלה מוסכמת כדי להציע מגוון שירותים למנויי הקופה. התשלום המוסכם מאפשר לקופת חולים להציע פרמיות נמוכות יותר מתוכניות ביטוח בריאות מסוגים אחרים תוך שמירה על איכות גבוהה של טיפול מהרשת שלה.
כללים למנויי קופת חולים
מנויי קופת החולים משלמים פרמיה חודשית או שנתית כדי לגשת לשירותים רפואיים ברשת הספקים של הארגון, אך הם מוגבלים לקבלת הטיפול והשירותים שלהם מרופאים בתוך רשת קופת החולים. עם זאת, חלק מהשירותים מחוץ לרשת, כולל טיפול חירום ודיאליזה, יכולים להיות מכוסים תחת קופת החולים.
יתרה מזאת, מי שמבוטח בקופת חולים עשוי להצטרך לגור או לעבוד באזור הרשת של התוכנית כדי להיות זכאי לכיסוי. במקרים בהם מנוי מקבל טיפול דחוף בזמן שהוא נמצא מחוץ לרשת הקופות, קופת החולים עשויה לכסות את ההוצאות. אך מנויי קופת החולים המקבלים טיפול ללא חירום ומחוץ לרשת צריכים לשלם עבורו מחוץ לכיס.
בנוסף לפרמיות נמוכות, יש בדרך כלל השתתפות עצמית נמוכה או ללא קופת חולים. במקום זאת, הארגון גובה סכום, המכונה תשלום משותף (תשלום משותף), עבור כל ביקור קליני, בדיקה או מרשם. תשלום משותף בקופות החולים הוא בדרך כלל נמוך - בדרך כלל 5 $, 10 $ או 20 $ לשירות - ובכך מצמצם את ההוצאות מחוץ לכיס והופך את תוכניות הקופות לזולה למשפחות ומעסיקים.
תפקיד הרופא המטפל בראשון
על המבוטח לבחור רופא לטיפול ראשוני (PCP) מרשת נותני שירותי הבריאות המקומיים במסגרת תוכנית קופת חולים. רופא מטפל ראשוני הוא בדרך כלל נקודת המגע הראשונה של האדם בכל הנושאים הקשורים לבריאות. המשמעות היא שמבוטח לא יכול לפנות לרופא מומחה מבלי שקיבל תחילה הפניה מהמחשב האישי שלו.
עם זאת, שירותים מיוחדים מסוימים, כגון בדיקת ממוגרפיה, אינם דורשים הפניות. מומחים אליהם PCPs מפנים בדרך כלל חברים מבוטחים הם הכיסויים של קופת חולים, ולכן השירותים שלהם מכוסים במסגרת תוכנית קופת החולים לאחר ששולמו דמי שיתוף. אם רופא מטפל ראשוני עוזב את הרשת, המנויים מקבלים הודעה והם נדרשים לבחור PCP אחר מתוך תוכנית קופת החולים.
ארגון ספקים מועדף (PPO) לעומת קופת חולים
ארגון ספקים מועדף (PPO) הוא תוכנית לטיפול רפואי בה אנשי מקצוע ומתקני בריאות מספקים שירותים ללקוחות המנויים בשיעורים מוזלים. ספקי רפואה וטיפול רפואי ב- PPO נקראים ספקים מועדפים.
משתתפי PPO חופשיים להשתמש בשירותיהם של כל ספק ברשת שלהם. ניתן לקבל טיפול מחוץ לרשת אך זה עולה יותר למבוטח. בניגוד לתכנית קופת חולים, תוכניות קופת חולים דורשות מהמשתתפים לקבל שירותי בריאות מספק הוקצה. לתכניות PPO בדרך כלל יש השתתפות עצמית; קופות החולים בדרך כלל לא.
שתי התוכניות מאפשרות שירותי מומחים. עם זאת, על הרופא המיועד לטיפול ראשוני לספק הפניה למומחה במסגרת תוכנית קופת חולים. תוכניות ה- PPO הן הוותיקות ביותר - ועקב גמישותן ועלויות נמוכות יחסית מהכיס - היו תוכניות הבריאות המנוהלות ביותר. עם זאת זה השתנה, מכיוון שהתוכניות צמצמו את גודל רשתות הספקים שלהם ונקטו צעדים אחרים לבקרת העלויות.
נקודת שירות (קופה) מול קופת חולים
תכנית נקודת שירות (POS) היא כמו קופת חולים בכך שהיא מחייבת מבוטח לבחור רופא מטפל ראשוני ברשת ולקבל פניות מאותו רופא אם הם רוצים שהתכנית תכסה את שירותי המומחה. תוכנית נקודת-שירות דומה גם ל- PPO בכך שהיא עדיין מספקת כיסוי לשירותים מחוץ לרשת, אך המבוטח צריך לשלם יותר עבור אותם שירותים מאשר אם השתמשו בספקי רשת.
עם זאת, תוכנית קופה תשלם יותר עבור שירות מחוץ לרשת אם המבוטח יקבל הפניה מהרופא המטפל העיקרי שלו מאשר אם הוא לא מאבטח הפניה. הפרמיות לתכנית קופה נופלות בין הפרמיות הנמוכות שמציעה קופת חולים לבין הפרמיות הגבוהות יותר של קופת חולים.
תוכניות קופה דורשות מבוטח לשלם דמי שיתוף, אך לעיתים קרובות משלמים דמי שיתוף ברשת הם רק 10 עד 25 דולר למינוי. לתוכניות קופה אין גם השתתפות עצמית לשירותים ברשת, וזה יתרון משמעותי על פני קופות חולים.
כמו כן, תוכניות קופה מציעות כיסוי בפריסה ארצית, המועילה לחולים שנוסעים לעיתים קרובות. החיסרון הוא בכך שההשתתפות העצמית מחוץ לרשת נוטה להיות גבוהה עבור תוכניות קופה, כך שחולים המשתמשים בשירותים מחוץ לרשת ישלמו את מלוא עלות הטיפול מכיסם עד שהם יגיעו להשתתפות עצמית של התוכנית. עם זאת, מטופל שמעולם לא ישתמש בשירותים מחוץ לרשת של תוכנית קופה, כנראה היה מוטב עם קופת חולים בגלל הפרמיות הנמוכות יותר.
