מה הם 'אגרות רגילות, נהוגות וסבירות'?
עמלות רגילות, נהוגות וסבירות (UCR) הינן עמלות מחוץ לכיס שעל מבוטח ביטוח בריאות לשלם עבור שירותים. עמלות ה- UCR מבוססות על השירותים הניתנים למבוטחים, כמו גם על אזור הארץ בו ניתנים השירותים.
שוברים למטה עמלות רגילות, נהוגות וסבירות
תשלום נחשב כרגיל, נהוג וסביר אם:
- זוהי אגרה שגובה בדרך כלל עבור רופא עבור שירות, והיא נופלת בטווח מחירים שרופאים אחרים באזור גובים, והיא נועדה לשירות שנחשב כנדרש בתנאים הנוכחיים.
חברת הביטוח מפקחת על דמי ה- UCR, שקובעת אם הם הגיוניים בהשוואה לאופן בו רופאים גובים באזור. אם רופא גובה יותר ממה שחברת הביטוח קובעת כרגיל, נהוג וסביר, יכול להיות שהמבוטח יהיה אחראי להפרש בין הסכום שגבה עבור השירות לסכום אותו מכסה חברת הביטוח.
סכום העמלות הרגילות, המקובלות והסבירות המחויבות בגין שירותים תלוי במגוון גורמים, והתנאים בהם גובה עמלת UCR מוגדרים בפוליסה. פוליסות ביטוח רפואיות רבות, למשל, מחלקות ספקים לקבוצות "רשת" ו- "מחוץ לרשת". השימוש בספק ברשת עלול לגרום לכך שלא ייגבו דמי UCR, אך השימוש ברופא מחוץ לרשת עלול לגרום לכך שהמבוטח אחראי לכמה או אף עלויות השירות.
מבוטחים רבים חושבים רק על עלויות שירותי הרפואה לאחר מתן השירות, וניתן להיתפס עליהם כאשר הביטוח שלהם אינו מכסה את כל ההוצאות. על מנת להקטין את האפשרות להצעת חוק גדולה, על מבוטחים לבדוק אם רופא נמצא ברשת המבטח, לדבר עם הרופא על עלות שירות כלשהו לפני מתן השירות ולשאול את המבטח כמה מהשירותים יהיו סמוי.
עמלות רגילות, נהוגות וסבירות רפואיות
חיובי UCR של Medicare אינם מוסדרים על ידי סוכנויות מדינה או פדרליות, אך Medicare מפרסמת את לוח הזמנים של דמי ה- UCR שלהם. זה נקרא בדרך כלל חיובים "Medicare Allowable". ספקים שמשתתפים עם Medicare מסכימים לקבל את החיוב המותר ב- Medicare כתשלום מלא. המטופלים עדיין אחראים לביטוחם המשותף וההשתתפות העצמית. ספקי הרפואה רשאים לבחור שלא לחייב את החולה בסכומים העולים על לוח הזמנים המותר לתכנית של Medicare. חשוב לוודא שספק "מקבל הקצאת רפואה" או שהוא "ספק רפואי" כדי להימנע מהוצאות בלתי צפויות וייתכן גדולות מהכיס.
