תוכן העניינים
- Medicare: מפת הדרכים
- שירותים בדרך כלל לא מכוסים
- מה הפנייה שלך?
- מלכודות ביטוח אחרות
- בשורה התחתונה
ניווט כיסוי ביטוחי בריאות הוא משימה אדירה. בדרך כלל אין לצרכנים שום אמירה באילו שירותים ניתן, אילו שירותים מכוסים וכמה הם בסופו של דבר יהיו אחראים לתשלום. זה לא תרחיש נדיר שרופא מבקש שירות, המטופל עוקב אחר הוראות הרופא, הביטוח משלם רק חלק או אף לא, והמטופל נותר אוחז בתיק - והשטר.
תרחישים נפוצים אחרים: מטופל מתקשר לרופא לבקש מחיר של בדיקה או טיפול מסוים, רק כדי שיגידו לו שהמחיר אינו ידוע. או משתתף בתוכנית מתקשר למבטח הבריאות שלו לבקש את התשלום המקובל עבור שירות - כדי לקבוע כמה ממנו יכוסה - רק כדי שיגידו לו "זה תלוי". איש לא היה נכנס לחנות האלקטרוניקה המקומית וקונה טלוויזיה מבלי שנאמר לו המחיר, אך בטיפול רפואי זה בעצם מה שהמטופלים צפויים לעשות.
למען ההגינות, חברות ביטוח הבריאות, הידועות באופן מסורתי כשומרות הבריאות, הכירו בכך ובשנים האחרונות ניסו לשפר את שקיפות המחירים. למרות המאמצים הללו, ישנם מלכודות רבות הקשורות לכיסוי ביטוחי הבריאות. למידה כיצד לנווט בין אלה צריכה לגרום לצרכן בריאותי משכיל יותר. להלן השירותים שרוב המבטחים דוחים ומבט כיצד ניתן לכסות דברים שיכולים להידחות בתחילה.
Takeaways מפתח
- ביטוח בריאות מכסה בדרך כלל את מרבית הביקורים של רופאים ובתי חולים, תרופות מרשם, טיפולי בריאות ומכשירים רפואיים. ביטוח הבריאות לרוב לא יכסה הליכים אלקטיביים או קוסמטיים, טיפולי יופי, שימוש בסמים מחוץ לתווית או טכנולוגיות חדשות לגמרי. אם כיסוי בריאותי הוא נדחתה, מבוטחים יכולים לערער על חריגים או קצבאות בהתבסס על מצבו של האדם והפרוגנוזה שלו.
Medicare: מפת הדרכים
Medicare מספקת את התובנה המרבית לגבי היתרונות המכוסים עבור הצרכנים. מערכת Medicare היא מערכת ביטוח בריאות הפדרלית המוענקת בעיקר לאזרחי ארה"ב מגיל 65 ומעלה. באופן כללי, הבסיס לכל תכנון הטבות ביטוח בריאות הוא מערכת הרפואה. תכניות ביטוח בריאות מסחריות רבות מדגימות הטבות בסיסיות לאחר הטבות שהוענקו למקבלי רפואה.
המיקוד הוא על בריאות ובריאות ולא על מחלה; בדיקות גופניות שנתיות אינן מכוסות במלואן על ידי Medicare והטיפול במחלות קשות דורש בדרך כלל תשלום משותף או מטבע ביטוח. לאחר שתכנון התוכנית הבסיסית נקבע לביטוח בריאות מסחרי, יתרונות נוספים מתווספים בהתאם לדרישות של נותן החסות לתכנית - למשל מעסיק.
כדי להבין את היסודות של מה שמכוסה תחת תוכנית Medicare, אתה יכול לבקר באתר האינטרנט שלה. Medicare אינה מערכת "מאמצים מוקדמים"; לפיכך, רוב הטכנולוגיות החדשות בדרך כלל אינן מכוסות כלל - או לא מכוסות בצורה חזקה כמו טכנולוגיות אחרות שנבדקו זמן רב יותר. דוגמה לכך היא סטנטים המתחמקים מסמים לעומת סטנטים ממתכת חשופה בהליכי לב או החלפת מפרק ירך לעומת מתכות מסורתיות. הרבה יותר קל להשיג כיסוי לנהלים מוכחים ולא לאלה שעלולים להיחשב כ"נהלי בדיקה ". באופן דומה, בדיקות מעבדה מכוסות לרוב מפגרות בטכנולוגיה החדשה ביותר; דוגמא לכך היא מבחן pap pap.
שירותים בדרך כלל לא מכוסים
למרות שכל תכנית הטבה שונה, תלוי בצרכי הספונסר, ובהתאם לתקנות המדינה (לכל מדינה יש נציב ביטוח משלה), ישנם שירותים שבדרך כלל אינם מכוסים ברוב התוכניות לביטוח בריאות.
הליכים קוסמטיים
שירותים רבים המשפרים את המראה החיצוני של מישהו, כמו ניתוחים פלסטיים וכמה ניתוחים דרמטולוגיים, לרוב אינם מכוסים בתוכניות טיפוסיות. מעניין, כיוון שהצרכנים בוחרים לבצע את הנהלים הללו, קיימת שקיפות מחירים רבה עבורם. צרכן שמעוניין בהסרת שיער בלייזר יכול להתקשר לכל מספר ספקים וכל אחד יוכל לעלות מיד מחיר.
טיפולי פוריות
עלויות אלה בדרך כלל אינן מכוסות בביטוח בריאות, אם כי מבטחי הבריאות נדרשים לשלם עבור כל הבדיקות הנדרשות לצורך אבחון פוריות. עם זאת, זהו אחד מתחומי הטיפול השונים בין המדינות.
מרשמים מחוץ לתווית
תרופות מרשם נבדקות ומאושרות להפרעות ספציפיות, כמו מחלות אוטואימוניות. לעיתים ניתן להקנות תרופות אלה להפרעות שאינן מופיעות בתווית. במקרים מסוימים, חברת הביטוח עשויה לדחות את התשלום עבור שימושים אלה מחוץ לתווית.
טכנולוגיה חדשה במוצרים או בשירותים
הכיסוי של עלויות אלה קורה לעתים קרובות לאט, במיוחד אם הטכנולוגיה אינה מפגינה יתרון נוסף בעלויות המוגדלות. חברות רפואיות מחויבות להוכיח כי תרופה, מוצר או בדיקה חדשים מספקים תועלת ניתנת למדידה לצרכן, כך שהעלות תשפר את שיעורי התמותה או התחלואה (בעיקרון, הצלת חיים או צמצום בריאות לקויה). מכיוון ש- Medicare אינו מאמצ את הטכנולוגיה החדשה המוקדמת, תוכניות ביטוח אחרות בדרך כלל עוקבות אחריה ומחכות לנתונים נוספים לפני שכלולם בהטבות המכוסות.
מה הפנייה שלך?
למרות שיש שירותים שלא בדרך כלל מכוסים, ישנם "מקרים מיוחדים" שבהם חברות הביטוח אכן מקיימות חריגים ומכסות שירותים אלה. עם זאת, במקרים רבים בהם השירותים אינם מכוסים, ישנם מספר דרכי פעולה אחרות שהצרכנים יכולים לנקוט בהם.
קבל כיסוי לטכנולוגיה חדשה
במקרים בהם טכנולוגיה חדשה מספקת יתרונות נוספים לעומת הטכנולוגיה הישנה, הצרכנים מנסים כמה דברים לגרום לחברת הביטוח לשלם. חברות ביטוח רבות דורשות מהרופאים "להוכיח" מדוע הליך או מוצר יקר מועילים יותר. בנוסף, חברת ביטוח עשויה לשלם סכום ספציפי עבור הליך והחולה יכול לשלם את ההפרש כדי לקבל את הטכנולוגיה החדשה - במילים אחרות, ניתן להשיג כיסוי חלקי. הצעד הראשון בתהליך זה הוא לדון בכיסוי עם חברת הביטוח, לקבוע מה יכוסה, ולקיים הסכם עם הרופא לגבי העלות הכוללת ומה יידרש לשלם על ידך.
קבל כיסוי לתרופות חדשות
תרופות או שירותים חדשים רבים המוצגים בשוק עוברים ניסויים לבדיקת יתרונות או שימושים נוספים. צרכנים יכולים לנסות להיכנס לאחד הניסויים ולקבל את השירות או המוצר כחלק מהניסוי. עם זאת, למרות שכל ניסוי מתוכנן בצורה שונה, לרבים יש קבוצה של משתתפים המקבלים "פלצבו", טיפול מזויף, כך שלא מובטחת לך התרופה או השירות. הרופא שלך אמור להיות מסוגל לעזור לך ללמוד על כל הניסויים הקיימים כיוון שמינהל המזון והתרופות (FDA) דורש רשימה של ניסויים תרופתיים.
רכשו רוכב תוכנית ביטוח
חברות ביטוח בריאות מספקות אפשרות של מבוטחים לרכוש רוכב, תכונה נוספת לפוליסה, לטובת גמלה מכוסה ספציפית. עם זאת, רוכבים אלה יכולים להיות יקרים ואינם זמינים לרכישה עבור כל הטיפולים.
ערער על הכחשה
אנשים מכוסים יכולים להתמודד על הכחשה על ידי חברת ביטוח. כל חברת ביטוח נדרשת לספק למבוטח את ההליך הנדרש לערעור. בנוסף, אם הליך הערעור מביא להכחשה נוספת, הצרכן המבוטח יכול לפנות למפקח הביטוח הממלכתי לבדיקת המקרה. התהליך יכול להיות ארוך למדי אך לרוב הוא ללא עלות למבוטח.
לתוכניות טיפול מנוהלות יש כללים הנוגעים לשימוש בטיפול פנימי לעומת טיפול מחוץ לרשת אשר יש לפעול על מנת להבטיח את הכיסוי של השירותים.
מלכודות ביטוח אחרות
משרדי רופאים מסוימים יעזרו לצרכנים לנווט במבוך הביטוח כדי לקבוע כיסוי. עם זאת, כצרכן, תמיד חכם לדבר ישירות עם חברת הביטוח כדי לאמת כי מדובר בהליך מכוסה. באופן מתסכל, חברות ביטוח לפעמים יסרבו לדבר עם חבר מבוטח ולשוחח רק עם משרד רופא. אבל בדרך כלל ההתמדה משתלמת.
ישנם עוד כמה מהלכיו של כיסוי ביטוחי שצרכנים צריכים להיות מודעים אליו. כמה מהנפוצים ביותר הם:
- אישור מראש: תכניות ביטוח רבות דורשות אישור מראש או אישור מראש לשירותי בריאות מסוימים, כגון ניתוחים או שהות בבית חולים. עליכם או הרופא שלכם לפנות למבטח לפני שתקבלו טיפול לקבלת אישור; אם לא, השירות עשוי שלא להיות מכוסה על ידי הביטוח שלך. רשת לעומת רשת מחוץ לרשת: תוכניות ביטוח רבות, כמו ארגוני תחזוקת בריאות (קופות חולים), מיועדות עם רופאים ומתקנים ברשת. ספקי רשת אלה לרוב מתקשרים עם חברת הביטוח על חוזה לשלם מחיר מוסכם עבור שירותים שונים. כמו כן, חשוב לוודא כי כל הרכיבים להליך מכוסים. בדוק, למשל, שלא רק מנתח ובית החולים נמצאים ברשת, אלא גם הרופא המרדים. וודאו שהבדיקות נשלחות למעבדה פנימית או למעבדה מועדפת. עלויות תרופות מרשם: העלות והכיסוי של תרופות מרשם משתנות, תלוי בנוסח התוכנית. הנוסחא, הנמצאת בדרך כלל באתר של מבטח בריאות, מפרטת תרופות זולות יותר במצבם ברמת השכבה (המחירים עולים משכבה 1 לשכבה 3 - ולעיתים שכבה 4), תחליפים או גרסאות גנריות של התרופות. כמו כן, חלק מהתרופות המיוחדות, כגון תרופות להזרקה, עשויות לדרוש אישור נוסף לפני שחברת ביטוח תשלם עבורן.
בשורה התחתונה
ההבנה ועבודה במסגרת ההנחיות לביטוח בריאות היא מורכבת. חברות רבות מספקות לחברים גישה לכמות עצומה של מידע באתרים מאובטחים. מידע זה יכול לעזור לחברים לבחור רופא או מתקן, לעיין בנוסחאות התרופות וללמוד מידע מפתח אחר. אבל להבין מהי הטבה מכוסה, קיום דיון חי עם נציג ביטוח הוא דרך הפעולה הטובה ביותר. ככל שאחוזים גבוהים יותר של עלויות שירותי הבריאות נדחפים לחברי תכנית הביטוח, יותר ויותר החלטת "קניות" צריכה להיעשות על ידי חברים.
