חוק הפיוס המאוחד בין אומניבוס (COBRA) הוא תוכנית לביטוח בריאות המאפשרת לעובד הזכאי ולתלויים את המשך היתרונות של הכיסוי בביטוח הבריאות במקרה בו עובד מאבד את מקום עבודתו או חווה צמצום שעות העבודה. להלן, נסקור את הפרטים הבסיסיים של COBRA, כיצד היא עובדת, קריטריוני הזכאות שלה, היתרונות והחסרונות, ותכונות אחרות.
מהו כיסוי המשך COBRA?
מעסיקים בארה"ב נדרשים לספק ביטוח בריאות לעובדיהם המוסמכים על ידי תשלום חלק מדמי הביטוח. במקרה והעובד לא זכאי לקבל תגמולי ביטוח בריאות של מעסיק מסיבות שונות ומגוונות (כמו לפטר או לרדת מתחת לסף המינימום של שעות עבודה בשבוע), המעסיק רשאי להפסיק לשלם את חלקו מפרמיות ביטוח הבריאות של העובד.. חוק פדרלי משנת 1986 המכונה "חוק פיוס תקציב אומניבוס מאוחד" מאפשר לעובד ולתלויים שלהם לשמור על אותו כיסוי ביטוח בריאות אם הם מוכנים לשלם עבורו בעצמם.
COBRA מאפשרת לעובדים לשעבר, לגמלאים, לבני זוג, לבני זוג לשעבר ולילדים תלויים להשיג המשך כיסוי ביטוחי בריאות בשיעורים קבוצתיים שאחרים עשויים להסתיים. בעוד שאנשים אלו ככל הנראה ישלמו יותר עבור כיסוי ביטוחי הבריאות באמצעות COBRA ממה שהיה להם כשכיר (כתוצאה מהעובדה שהמעסיק כבר לא משלם חלק מעלויות הפרמיה), כיסוי COBRA בדרך כלל פחות יקר מאשר אדם תוכנית ביטוח הבריאות תהיה.
חשוב לציין כי COBRA היא תכנית כיסוי לביטוח בריאות ותוכניות עשויות לכסות עלויות בגין תרופות מרשם, טיפולי שיניים וטיפול בראייה. הוא אינו כולל ביטוח חיים וביטוח נכות.
כשיר לביטוח בריאות COBRA
ישנן מערכות שונות של קריטריונים לעובדים שונים ולאנשים אחרים העשויים להיות זכאים לכיסוי COBRA. בנוסף לעמידה בקריטריונים אלה, עובדים הזכאים יכולים בדרך כלל לקבל כיסוי COBRA רק לאחר אירועים מתאימים מסוימים, כפי שיפורט בהמשך.
מעסיקים עם 20 עובדים או יותר במשרה מלאה במשרה מלאה מחויבים בדרך כלל להציע כיסוי ל- COBRA. שעות העבודה של עובדים במשרה חלקית ניתנות למועדון יחדיו ליצירת עובד שווה ערך במשרה מלאה, המחליט על תחולת ה- COBRA הכוללת עבור המעסיק. COBRA חל על תוכניות המוצעות על ידי מעסיקים מהמגזר הפרטי ותוכניות בחסות רוב הממשלות המקומיות והמדינות. עובדים פדרליים מכוסים בחוק הדומה ל- COBRA. בנוסף, במדינות רבות יש חוקים מקומיים הדומים ל- COBRA. אלה חלים בדרך כלל על מבטחי בריאות של מעסיקים המעסיקים פחות מ- 20 עובדים ולעיתים קרובות נקראים תכניות COBRA מיני.
יש להירשם לעובד זכאי ל- COBRA לתכנית לביטוח בריאות קבוצתי בחסות החברה יום לפני התרחשות האירוע המזכה. תוכנית הביטוח חייבת להיות יעילה ביותר מ- 50% מימי העסקים האופייניים של המעביד בשנה הקלנדרית הקודמת. על המעסיק להמשיך ולהציע לעובדיו הקיימים תוכנית בריאותית לעובד העוזב כדי להיות זכאי ל- COBRA. במקרה שהמעביד ייצא מעסק או שהמעסיק כבר לא יציע ביטוח בריאות לעובדים קיימים (למשל, אם מספר העובדים יורד מתחת ל 20), ייתכן שעובד היוצא כבר לא יהיה זכאי לכיסוי COBRA.
האירוע המזכה חייב לגרום לאובדן ביטוח הבריאות של העובד. סוג האירוע המזכה קובע את רשימת המוטבים המוסמכים והתנאים משתנים עבור כל סוג המוטב.
עובדים: עובדים זכאים לכיסוי COBRA במקרה של:
- אובדן עבודה מרצון או בלתי רצוני (למעט במקרים של התנהלות בלתי הולמת גסה) הקיטון במספר שעות העבודה וכתוצאה מכך אובדן הכיסוי בביטוח המעסיק.
בני זוג: בנוסף לשני האירועים המוקדמים לעיל לעובדים, בני זוגם יכולים להעפיל לכיסוי COBRA אם מתקיימים התנאים הבאים:
- עובד מכוסה הופך זכאי למצב של MedicareDivorce או להפרדה חוקית מהעובד המכוסה תחת העובד המכוסה
ילדים תלויים: אירועי זכאות לילדים תלויים הם בדרך כלל זהים לבני הזוג עם תוספת אחת:
- אובדן מעמד ילד תלוי בהתאם לכללי התוכנית
על המעסיק להודיע על התוכנית תוך 30 יום מהאירוע המזכה החל על העובד. על העובד או המוטבים להודיע על התוכנית אם האירוע המזכה הוא גירושין, הפרדה חוקית או אובדן מעמד תלוי של ילד.
היתרונות והכיסוי של COBRA זמינים
לגבי מועמדים מתאימים, כללי ה- COBRA מספקים הצעת כיסוי זהה למה שמציע המעביד לעובדיו הנוכחיים. כל שינוי בהטבות התכנית עבור העובדים הפעילים יחול גם על מוטבים מוסמכים. יש לאפשר לכל המוטבים של ה- COBRA העומדים לעשות את אותן הבחירות כמו המוטבים שאינם משתתפים ב- COBRA. בעיקרו של דבר, הכיסוי הביטוחי לעובדים / מוטבים נוכחיים נשאר זהה לעובדים / נהנים לשעבר תחת COBRA.
ממועד האירוע המוקדם, כיסוי ה- COBRA נמשך לתקופה מוגבלת של 18 או 36 חודשים, תלוי בתרחישים הרלוונטיים. ניתן להעפיל להאריך את תקופת הכיסוי ההמשך של 18 החודשים המקסימליים אם מישהו מהנהנים המוסמכים במשפחה מושבת ועונה על דרישות מסוימות, או אם מתרחש אירוע מזכה שני, שעשוי לכלול את מותו של עובד מכוסה, את ההפרדה החוקית של עובד מכוסה ובן זוג, הופך זכאי של עובד מכוסה לטיפול רפואי, או אובדן מעמד של ילד תלוי במסגרת התוכנית.
עלות ביטוח הבריאות COBRA
המונח "תעריף קבוצתי" עשוי להיתפס באופן שגוי כהצעת הנחה, אך במציאות, יתכן שהוא יקר יחסית. במהלך תקופת ההעסקה, המעסיק משלם לעתים קרובות חלק ניכר מהפרמיה לביטוח הבריאות בפועל (למשל, מעסיק עשוי לשלם 80% מעלויות הפרמיה), בעוד העובד משלם את יתרת הסכום. לאחר ההעסקה, האדם נדרש לשלם את כל הפרמיה, ולעתים ניתן יהיה למלא אותה בשיעור של 2% נוספים בגין חיובי ניהול.
לפיכך, על אף ששיעורי הקבוצות זמינים לתוכנית המשך COBRA בתקופה שלאחר העבודה, העלות לעובד לשעבר עשויה לעלות משמעותית לעומת עלויות ביטוח קודמות. בעיקרו של דבר, העלות נותרה זהה, אך האדם צריך לשאת אותה לחלוטין ללא כל תרומה מצד המעביד. COBRA עדיין נותר פחות יקר בהשוואה לרוב תכניות הכיסוי הבריאותי הפרט. מחלקת משאבי אנוש של המעביד יכולה לספק פרטים מדויקים של העלות.
סיום מוקדם של כיסוי COBRA
כיסוי COBRA יכול להסתיים בטרם עת במקרים הבאים:
- אי תשלום פרמיות בזמן המעסיק מפסיק לקיים כל תוכנית בריאות לקבוצה. מוטב מוסמך שזוכה לכיסוי במסגרת תוכנית בריאות אחרת לקבוצה (למשל, עם מעסיק חדש), הופך זכאי להטבות רפואיות או להתנהגות בלתי הולמת (כמו הונאה.)
יתרונות וחסרונות של כיסוי COBRA
אדם שבוחר לכסות COBRA יכול ליהנות מההזדמנות להמשיך עם אותו רופא, תוכנית בריאות וספקי רשת רפואית. מוטבי COBRA שומרים גם על הכיסוי הקיים לתנאים קיימים ולכל תרופות מרשם רגילות. עלות התוכנית עדיין נמוכה מתוכניות סטנדרטיות אחרות, והיא עדיפה מאשר להישאר ללא ביטוח שכן היא מציעה הגנה מפני חשבונות רפואיים גבוהים שיש לשלם עבורם במקרה של מחלה כלשהי.
עם זאת, ל- COBRA עדיין יש כמה חסרונות שצריך לזכור. כמה מהחסרונות הבולטים ביותר ל- COBRA כוללים את עלות הביטוח הגבוהה כאשר היא נשאית לחלוטין על ידי האדם, תקופת הכיסוי המוגבלת תחת COBRA, והמשך התלות במעביד. אם המעביד כשיר להפסיק את הכיסוי, לעובד לשעבר או למוטב קשור כבר לא תהיה גישה ל- COBRA. אם המעביד משנה את תוכנית ביטוח הבריאות, מוטב COBRA יצטרך לקבל את השינויים גם אם התוכנית שהשתנתה לא תציע את ההתאמה הטובה ביותר לצרכיו של האדם. לדוגמה, תוכנית חדשה עשויה לשנות את תקופת הכיסוי ואת מספר השירותים הזמינים והיא עשויה להגדיל או להקטין את ההשתתפות העצמית ואת התשלומים המשותפים.
מהסיבות לעיל, אנשים הזכאים לכיסוי COBRA בדרך כלל עדיף לשקול את היתרונות והחסרונות של COBRA כנגד תוכניות בודדות אחרות הזמינות כדי לבחור את ההתאמה הטובה ביותר האפשרית.
נהנה מ- COBRA פוטנציאלי יכול גם לחקור האם הוא או היא עשויים להעפיל לתכנית סיוע ציבורית כגון Medicaid או תוכניות אחרות ממדינה או מקומית. עם זאת, תוכניות כאלה עשויות להיות מוגבלות לקבוצות בעלות הכנסה נמוכה ואולי אינן מציעות את השירות והשירותים הטובים ביותר בהשוואה לתוכניות אחרות. אנשים בריאים יכולים לחקור את תוכנית ההנחה הנמוכה בבריאות, אך מכיוון שהם אינם נחשבים לכיסוי ביטוחי, הדבר עלול לגרום לקשיים לקבל ביטוח בריאות בעתיד מכיוון שהכיסוי הביטוחי נחשב כפרעה.
ניהול פרימיום גבוה של COBRA
עבור אנשים השוקלים כיסוי COBRA אך מודאגים מההבדלים בין עלות הכיסוי הביטוחי באמצעות תוכנית זו לבין עלות הביטוח בתמיכת מעביד, ישנם שיקולים חשובים רבים שיש לזכור.
אובדן משרה בדרך כלל מלווה באובדן חשבון הוצאות גמיש (FSA). אם יש איום של אובדן עבודה, אפשר לבחור להוציא את כל הסכום שנבחר לתרום ל- FSA לשנה לפני שאחד הופך למובטל. אם אתה מתכוון לתרום 1, 200 דולר לשנה, אבל זה רק ינואר והיו לך רק $ 100 מונעים מתשלומי המשכורת שלך עבור ה- FSA שלך, אתה עדיין יכול להוציא את כל 1, 200 $ שאתה מתכנן לתרום. משמעות הדבר היא שאתה יכול לנסות לבקר בכל הרופאים שלך ולמלא את כל המרשמים שלך מייד.
לאחר בחירת ה- COBRA, ניתן לשנות את התוכנית שלהם במהלך תקופת ההרשמה הפתוחה השנתית של המעסיק ולבחור בתוכנית פחות יקרה כמו ארגון ספק מועדף (ארגון ספקים מועדף) או ארגון תחזוקת בריאות (קופת חולים).
אם הוא זמין, ניתן להשתמש בזיכוי להחזר מס, הנקרא אשראי מיסוי בריאות (HCTC), על ידי אנשים כשירים לשלם עד 72.5% מהפרמיות המוסמכות לביטוח בריאות, כולל כיסוי להמשך COBRA.
ניכויי מס עשויים לסייע גם בהפחתת הנטל של פרמיות גבוהות יותר. בעת הגשת החזרי המס השנתיים, מותר לנכות דמי COBRA והוצאות רפואיות אחרות העולות על 7.5% מההכנסה בתוספת א 'של החזרי המס הפדרליים.
ניתן להשיג חיסכון אחר על ידי הפחתת הוצאות בריאות אחרות, כמו מעבר לתרופות גנריות או קניית אספקה גדולה יותר בהנחה וביקור בקהילה או בקליניקות בעלות נמוכה לשירותי בריאות בסיסיים.
לבסוף, ניתן להשתמש בכספי חשבון החיסכון הבריאותי שלהם (HSA) כדי לשלם דמי COBRA וכן הוצאות רפואיות, מה שעלול להפחית משמעותית את העוקץ באובדן הטבות לביטוח בריאות. זו אחת הדרכים הרבות בהן אנשים יכולים לדחוף לאחור כנגד העלויות הגבוהות של שירותי הבריאות.
חשוב לציין כי ביצוע תשלומים במועד על פרמיות COBRA חיוני לשמירת הכיסוי למשך הזכאות. תשלום הפרמיה הראשוני נועד תוך 45 יום ממועד בחירת ה- COBRA על ידי המוטב. בדרך כלל התשלום נועד לכסות תקופה שהיא רטרואקטיבית, חזרה למועד אובדן הכיסוי ולאירוע הכשיר שקבע את הזכאות.
עבור אנשים הנהנים מ- COBRA שאינם מבצעים תשלומים במועד, קיימת האפשרות כי הכיסוי יבוטל עד לקבלת התשלום, ובשלב זה יוחזר הכיסוי.
כיצד קוברה קשורה לממשלה
כמה סוכנויות בממשל הפדרלי אחראיות על ניהול הכיסוי של COBRA. נכון לעכשיו, מחלקות העבודה והאוצר שומרות על סמכות השיפוט על תכניות הבריאות הקבוצתיות במגזר הפרטי, ואילו המחלקה לשירותי בריאות ושירותים אנושיים אחראית על תוכניות הבריאות במגזר הציבורי. עם זאת, סוכנויות אלה אינן בהכרח מעורבות רבות בתהליך הגשת בקשה לכיסוי COBRA או היבטים קשורים לתוכנית הכיסוי המתמשכת.
לדוגמה, האחריות הרגולטורית של משרד העבודה כוללת גילוי והודעות על דרישות ה- COBRA כקבוע בחוק. מצד שני, המרכז לשירותי רפואה ושירותים רפואיים מספק מידע אודות הוראות COBRA לעובדי המגזר הציבורי.
חוק השחזור והשקעה אמריקנית משנת 2009 הרחיב את הזכאות ל- COBRA וגם הפחית את שיעורי הזכאים בכ -65% למשך עד 9 חודשי כיסוי. 65% הנותרים של התשלום מכוסים על ידי המעביד לשעבר באמצעות זיכוי מס שכר.
הגשת בקשה לכיסוי COBRA
על מנת להתחיל בסיקור של ה- COBRA, על האדם לאשר כי הוא או היא זכאים לסיוע לפי הדרישות המפורטות לעיל. בדרך כלל, אדם זכאי יקבל מכתב ממעסיק או מבטח בריאות המפרט את הטבות ה- COBRA. עם זאת, אנשים מסוימים מתקשים להבין את ההודעה הזו מכיוון שהיא כוללת כמות גדולה של מידע ושפה משפטית נדרשת. אנשים המתקשים לקבוע אם הם זכאים ל- COBRA או כיצד להתחיל כיסוי באמצעות תכנית זו צריכים לפנות למבטח הבריאות או למחלקת משאבי אנוש של המעסיק.
גם לאנשים שאינם זכאים ל- COBRA או לחיפוש אחר חלופות, ישנן אפשרויות אחרות. בחלק מהמקרים תוכנית ביטוח הבריאות של בן / בת זוג עשויה להיות אפשרות. השוק הפדרלי לביטוח בריאות או שוק ביטוח בריאות ממלכתי הם גם דרכים לבחון. כפי שצוין קודם לכן, תוכניות של Medicaid ומדיניות אחרת לזמן קצר המיועדים לאנשים שחווים פער בכיסוי הבריאותי עשויות גם הן אפשרויות. אנשי מקצוע בתחום ביטוח הבריאות בדרך כלל מונעים מאנשים לבחור לצאת ללא ביטוח לחלוטין, מכיוון שהאפשרות לירידות חמורות היא גבוהה. למרבה המזל, לאנשים הזכאים לכיסוי COBRA יש לפחות 60 יום לבחור להשתתף בתכנית.
בשורה התחתונה
COBRA הוא אפשרות נוחה לשמירה על ביטוח בריאות אם אתה מאבד את היתרונות הבריאותיים שלך בחסות מעביד, ולעיתים זו גם האפשרות הטובה ביותר. עם זאת, לעתים קרובות העלות גבוהה והתוכנית היא לא תמיד הטובה ביותר שתתאים לצרכים של אדם או משפחה.
