מהו ביטוח בריאות?
ביטוח בריאות הוא סוג של כיסוי ביטוחי שמשלם עבור הוצאות רפואיות, כירורגיות ולעיתים שיניים שנגרמו על ידי המבוטח. ביטוח בריאות יכול להחזיר למבוטח הוצאות שנגרמו כתוצאה ממחלה או מפציעה, או לשלם לנותן הטיפול ישירות. לעיתים קרובות זה נכלל בחבילות הטבות המעביד כאמצעי לפיתוי עובדים איכותיים, כאשר הפרמיות מכוסות בחלקן על ידי המעביד אך לרוב מנוכות מתשלומי המשכורת של העובדים. עלות דמי ביטוח הבריאות מופרעת למשלם, וההטבות המתקבלות הינן פטורות ממס.
Takeaways מפתח
- ביטוח בריאות הוא סוג של כיסוי ביטוחי שמשלם עבור הוצאות רפואיות וכירורגיות שנגרמו על ידי המבוטח. בחירת תוכנית לביטוח בריאות יכולה להיות מסובכת בגלל כללי התוכנית ביחס לשירותי חוץ ומחוץ לרשת, השתתפות עצמית, דמי שיתוף וכן עוד. החל משנת 2010, חוק טיפול במחיר סביר אסר על חברות הביטוח לשלול כיסוי לחולים עם תנאים קיימים ואיפשרו לילדים להישאר בתוכנית הביטוח של הוריהם עד שהם הגיעו לגיל 26. רפואה ותכנית לביטוח בריאות ילדים. (CHIP) הן שתי תכניות ביטוח בריאות ציבוריות אשר מכוונות לאנשים מבוגרים וילדים, בהתאמה. Medicare משרת גם אנשים עם מוגבלות מסוימת.
איך ביטוח בריאות עובד
ביטוח בריאות יכול להיות מסובך לניווט. תוכניות ביטוח טיפול מנוהלות מחייבות מבוטחים לקבל טיפול מרשת של ספקי שירותי בריאות המיועדים לרמת הכיסוי הגבוהה ביותר. אם חולים מבקשים טיפול מחוץ לרשת, עליהם לשלם אחוז גבוה יותר מהעלות. בחלק מהמקרים חברת הביטוח עשויה אף לסרב לתשלום על הסף עבור שירותים שהושגו מחוץ לרשת.
תכניות טיפול מנוהלות רבות - לדוגמה, ארגוני תחזוקת בריאות (קופות חולים) ותכניות שירות נקודתי (POS) - מחייבות את המטופלים לבחור ברופא מטפל ראשוני המפקח על הטיפול בחולה, ממליץ על טיפול ומספק הפניות למומחים רפואיים.. לעומת זאת, ארגונים של ספקים מועדפים (PPOs) אינם דורשים הפניות, אך יש שיעורים נמוכים יותר לשימוש במתרגלים ושירותים ברשת.
חברות ביטוח עשויות גם לשלול כיסוי בגין שירותים מסוימים שהושגו ללא אישור מראש. בנוסף, מבטחים רשאים לסרב לתשלום עבור תרופות המותג אם קיימת גרסה גנרית או תרופות דומות במחיר נמוך יותר. יש לציין את כל הכללים הללו בחומר שמספקת חברת הביטוח ויש לעיין בהם בקפידה. כדאי לבדוק ישירות עם מעסיקים או עם החברה לפני שתוציא הוצאה גדולה.
יותר ויותר, לתוכניות לביטוח בריאות יש גם דמי שיתוף, המהווים עמלות קבועות שעל מנויי התוכנית לשלם עבור שירותים כמו ביקורי רופאים ותרופות מרשם; השתתפות עצמית שיש לעמוד בהן לפני שביטוח בריאות יכסה או ישלם עבור תביעה; וביטוח מטבעות, אחוז מעלויות שירותי הבריאות שעל המבוטח לשלם גם לאחר שהם עמדו בהשתתפות העצמית שלהם (ולפני שהם הגיעו לכיסם המקסימלי לתקופה מסוימת).
לתוכניות ביטוח בעלות עלויות גבוהות יותר מהכיס יש פרמיות חודשיות קטנות יותר מתוכניות עם השתתפות עצמית נמוכה. בעת קניות לתוכניות, על אנשים לשקול את היתרונות של עלויות חודשיות נמוכות יותר כנגד הסיכון האפשרי להוצאות גדולות מהכיס במקרה של מחלה או תאונה קשה.
סוג פופולרי יותר ויותר של ביטוח בריאות הוא תוכנית בריאות בעלות השתתפות עצמית גבוהה (HDHP), אשר בשנת 2020 חייבת להיות בעלת השתתפות עצמית המוענקת על ידי מס הכנסה של לפחות 1, 400 דולר לאדם או 2, 800 דולר למשפחה, ומקסימום מכיסם של הכיס 6, 900 דולר ליחיד / 13, 800 $ למשפחה. לתוכניות אלה יש פרמיות נמוכות יותר מתוכנית ביטוח בריאות שווה ערך עם השתתפות עצמית נמוכה יותר. יתרון נוסף: אם יש לך כזה, אתה רשאי לפתוח - ולתרום הכנסה לפני מס - לחשבון חיסכון בריאותי, שניתן להשתמש בו כדי לשלם עבור הוצאות רפואיות מוסמכות.
בנוסף לביטוח בריאות, אנשים חולים אשר זכאים יכולים לקבל עזרה ממספר מוצרי עזר הקיימים בשוק. אלה כוללים ביטוח נכות, ביטוח מחלות קשות (קטסטרופליות) וביטוח סיעודי.
שיקולים מיוחדים
בשנת 2010 חתם הנשיא ברק אובמה בחוק את חוק הגנת המטופלים והטיפול במחיר סביר (ACA). היא אסרה על חברות הביטוח לשלול כיסוי לחולים עם תנאים קיימים ואפשרה לילדים להישאר בתוכנית הביטוח של הוריהם עד גיל 26. במדינות המשתתפות הרחיב המעשה גם את Medicaid, תוכנית ממשלתית המספקת טיפול רפואי לאנשים עם הכנסות נמוכות מאוד. בנוסף לשינויים אלה, הקימה ה- ACA את שוק הבריאות הפדרלי.
השוק מסייע לאנשים ועסקים לחפש תכניות ביטוח איכותיות במחירים נוחים. אנשים בעלי הכנסה נמוכה שנרשמים לביטוח דרך השוק עשויים להיות זכאים לתמיכות שיעזרו להוזיל עלויות. על פי החוק, ביטוח זמין בשוק ה- ACA מחייב 10 יתרונות בריאותיים חיוניים. דרך אתר HealthCare.gov, קונים יכולים למצוא את השוק במדינתם.
שינויים בחוק הטיפול המשתלם
תחת ה- ACA, האמריקנים נדרשו להעביר ביטוח רפואי העומד בתקני מינימום פדראליים או לעמוד בפני עונש מס, אך הקונגרס הסיר את העונש הזה בדצמבר 2017. פסיקת בית המשפט העליון בשנת 2012 הכריזה על הוראת ACA שחייבה את המדינות להרחיב את מדיצ'יד זכאות כתנאי לקבלת מימון פדרלי מדיקאיד, ומספר מדינות בחרו לסרב להרחבה. שינויים אלה, בין היתר, הובילו לירידה במספר האנשים שנרשמו לשוק ACA מהשיא של 17.4 מיליון בשנת 2015, ל -13.8 מיליון בשנת 2018.
Medicare ו- CHIP
שתי תוכניות ביטוח בריאות ציבוריות, Medicare ותוכנית ביטוח בריאות לילדים (CHIP), מכוונות לאנשים מבוגרים וילדים, בהתאמה. Medicare, העומד לרשותם של מינון בגודל 65 ומעלה, משרת גם אנשים עם מוגבלות מסוימת. לתוכנית ה- CHIP מגבלות הכנסה והיא מכסה תינוקות וילדים עד גיל 18.
