מה יחס העלות הרפואית (MCR)?
יחס העלות הרפואית הוא השוואה בין עלויות הקשורות לבריאות של חברת ביטוח בריאות להכנסותיה. יחס העלות הרפואית הוא אחד ממספר האינדיקטורים למצבם הכלכלי של המבטח. משתמשים בו בכל חברות הבריאות הגדולות כדי לקבוע כי הם עומדים בתקנות ועומדים בדרישות הפיסקאליות שלהם.
יתכן שהוא ידוע גם כטיפול הטיפול הרפואי, יחס האובדן הרפואי ויחס התועלת הרפואית.
יחס העלות הרפואית (MCR) הסביר
חברות ביטוח בריאות עובדות על ידי גביית פרמיות מלקוחותיהם, או מבוטחים. לפעמים הפרמיות הללו מגיעות ישירות מבני אדם מבוטחים, אך לעתים קרובות יותר הן מגיעות מתוכניות בחסות מעביד בהן עובד יחיד נדרש לשלם רק חלק מהפרמיה השנתית לביטוח הבריאות.
חברת הבריאות שומרת על הכספים הללו עד להגשת תביעה רפואית. טענות אלה יכולות לנבוע מביקורים במשרדי רופאים, בתי חולים או מתקנים רפואיים אחרים ומסיבות שונות ממחלה וכלה בהליכים רפואיים שנבחרו. הם מכסים גם מרשמים, ובמקרים מסוימים, שירותי בריאות טלה.
יחס העלות הרפואית אמור להיות 85% או פחות על מנת להצביע על בריאות כלכלית עבור תוכניות גדולות יותר של מעסיקים ו -80% עבור תוכניות קטנות יותר של מעסיקים ופרטיים. זה מצביע על כך שמבטח הבריאות מוציא 85% מהרווחים שלו בתשלום על עלויות הבריאות, ומעמיד 15% על עלויות לא רפואיות כמו רווחים, הוצאות תקורה והשקעה מחדש בחברה לתוכניות גדולות יותר. עבור תוכניות קטנות יותר ואינדיבידואליות, היחס צריך להיות 80% ו- 20% (המכונה לעיתים כלל 80/20).
כיצד לחשב את יחס העלות הרפואית
החישוב המשמש לקביעת היחס הוא עלות סך התביעות הרפואיות ששולמו בתוספת הוצאות מותאמות המחולקות לאחר מכן בסכום הפרמיה שנגבה. נתונים אלה מדווחים מדי שנה למזכיר שירותי הבריאות והשירותים האנושיים.
יש לגבות כל דוחות המצביעים על חריגה ממגבלות על ידי דוחות תומכים או הוכחת הנחות ללקוחות. הדרישה להנחות היא חדשה יחסית ונכתבה לתקנות כאשר נחתם על ידי הנשיא ברק אובמה על חוק טיפול במחיר סביר (ACA).
חוק הטיפול במחיר סביר ויחס העלות הרפואית
חברת ביטוח בריאות שמשלמת 8 $ בתביעות בגין כל 10 $ בפרמיות שנגבה יש יחס עלות רפואית של 80%. על פי חוק הטיפול המשתלם, הוטל על חברות הנסיעות לביטוח הבריאות להקצות חלק ניכר מהפרמיה לשירותים קליניים ולשיפור איכות הבריאות. ספקי ביטוח הבריאות נדרשים להסיט 80% מהפרמיות לתביעות ופעילויות המשפרות את איכות הטיפול ומציעות ערך רב יותר למשתתפי התוכנית.
אם מבטח לא יצליח להוציא את 80% הנדרשים על עלויות שירותי הבריאות, הוא יצטרך לבצע הנחה של עודף כספים בחזרה לצרכן. כדוגמה היסטורית, חברות הסוכנות של ACA חילקו הנחות לצרכן בסך 469 מיליון דולר בשנת 2015. מתוך הסכום הכולל, חברות הביטוח בפלורידה שילמו מעל 59 מיליון דולר, וספקי המינסוטה לא חייבו שום הנחות.
