Medicare היא התוכנית הלאומית לביטוח בריאות עבור אזרחי ארצות הברית בגיל 65 ומעלה ולאנשים עם מוגבלויות כשירות. הכיסוי במסגרת התוכנית יכול להיות מבלבל, ואם יש לו חישוב שגוי, יקר מאוד., נבהיר כמה תפיסות שגויות נפוצות לגבי Medicare, כמו גם את כללי הזכאות.
Takeaways מפתח
- Medicare, שהיא תוכנית ביטוח הבריאות עבור אזרחי ארה"ב מגיל 65 ומעלה, עלולה להיות מבלבלת, ואם תחשבה בצורה שגויה, יקרה מאוד. חלק א 'של Medicare מכסה עלויות הקשורות לשהות במוסדות רפואיים, ואילו חלק B משלם עבור דברים אחרים כמו תוצאות מעבדה, ביקורים אצל רופאים, וכמה ציוד רפואי. חלק ג 'של מדיקייר ידוע גם בשם יתרון רפואי ומוצע באמצעות חברות ביטוח בריאות פרטיות. יתרונות התרופות המתוארים מכוסים תחת Medicare Part D, שהוא אופציונלי. בסך הכל, הכיסוי של Medicare של טיפול סיעודי מוגבלת, אך היא משלמת עבור שהות קצרות אם מתקיימים תנאים מסוימים.
מדיקאר 101
בשנת 1965, הנשיא לינדון ג'ונסון חתם על התוכנית המקורית של Medicare לחוק. התוכנית הציעה במקור שתי מנות:
- חלק א: ביטוח בית חולים חלק ב: ביטוח רפואי
Medicare חלק א מכסה חלק גדול מהעלויות הקשורות בבתי חולים לזכאים מעל גיל 65 וכולל טיפול רפואי ומיומן בלבד. זה כולל שהות בבתי חולים, בתי חולים, ומתקני סיעוד מיומנים. אנשים שאינם זכאים לכיסוי על בסיס הכנסה יכולים להשתתף בתוכנית אם הם משלמים אגרה חודשית.
Medicare חלק ב 'הוא לא חובה ומשלם חלק מהטיפול הרפואי שאינו ניתן לבית חולים, כגון ביקורי רופאים ושירותי חוץ אחרים. לתכנית זו יש תשלום חודשי. הכיסוי בחלק ב 'כפוף גם להשתתפות עצמית ושילומים משותפים.
תוכנית הרפואה ממלאת עדיין את תפקידה המקורי, אך הורחבה בשנת 1997 ושופצה בשנת 1999 לכלול:
- חלק ג: יתרון Medicare
Medicare Part C מעניק למשתתפים הזכאים את ההזדמנות להירשם לתוכניות רפואיות פרטיות ולקבל את כל שירותי Medicare, כולל חלק A וחלק B, מספק ספק פרטי. המכונה גם Medicare Advantage, הוא פועל כמו הכיסוי הבריאותי המסופק על ידי מרבית המעסיקים. תפריט של הצעות זמין עם מגוון אפשרויות כיסוי, תשלומים משותפים ועלויות חודשיות. הספק הפרטי מכסה גם שירותים שלא ניתנים על ידי חלקים A ו- B. חלק ג זמין ברוב התחומים ומספק דרך נוחה לקבל שירותים רפואיים.
בשנת 2006 הורחבה שוב חברת Medicare והציעה:
- חלק ד: כיסוי תרופות מרשם
Medicare Part D היא תוכנית ביטוח אופציונלית שגובה תשלום חודשי בתמורה לכיסוי תרופות מרשם. העלות החודשית משתנה מאוד בהתאם לאפשרויות הכיסוי שתבחרו. בדומה לתוכניות בריאות המוצעות על ידי המעסיק, חלק ד 'מקיים מפגש הרשמה פתוח בין התאריכים 15 בנובמבר עד 31 בדצמבר בכל שנה, ובמהלכו משתתפי התוכנית יכולים לבחור לשנות את אפשרויות הכיסוי שלהם.
בעוד שחלק ד 'הוא תוכנית מרצון, מקבלי הרפואה צריכים לבחון ברצינות את צרכי הבריאות שלהם מיד עם הזכאות מכיוון שעלות חלק D עולה מדי שנה עבור אנשים שבוחרים שלא להשתתף מייד לאחר הזכאות.
למרות שכיסוי תרופות מרשם חשוב במיוחד עבור קשישים רבים וחלק D אכן עוזר, התוכנית עוררה ביקורת קשה. אנשים רבים מוצאים את מערך אפשרויות הכיסוי והתמחור כמבלבל במיוחד.
המשתתפים במדיקר חלק א 'ו-ב' יכולים לבחור להשתתף בחלק ג 'ו / או בחלק ד', או שהם יכולים לבחור לרכוש ביטוח משלים מספק פרטי. ביטוח משלים זה, הנקרא כיסוי מדיגאפ, משלם עבור הוצאות שאינן מכוסות על ידי Medicare. המשתתפים בחלק ג אינם צריכים לרכוש כיסוי מדיגאפ מכיוון שחלק ג מאפשר להם לבחור כיסוי רפואי העונה על מרבית הצרכים.
טיפול רפואי וטיפול ארוך טווח
תוכנית Medicare נועדה לספק טיפול רפואי ולא את עלות הטיפול הסיעודי (LTC). כיוון שכך, הכיסוי של Medicare לצרכים לטווח ארוך מוגבל ביותר, אך הוא יכסה שהות קצרות במצבים מסוימים. באופן ספציפי, בהנחה שאתה זכאי, Medicare עשויה לשלם עד 100% מהעלויות שלך בבית אבות במשך 20 הימים הראשונים בתקופת גמלה. לאחר שחלפו 20 יום, אתה משלם סכום ביטוח משותף חזק עבור הימים 21 עד 100 עבור כל תקופת גמלה.
על מנת ש- Medicare ישלם בכלל עבור עלויות ה- LTC שלך, עליך לעמוד בשלושה קריטריונים:
- כלל 72 השעות - בטח אושפזת לפחות שלושה ימים מלאים ושלושה לילות מלאים. שהות רבות בבית חולים היא שלושה ימים ושני לילות. לדוגמה, אתה יכול להיכנס להחלפת מפרק הירך ביום שני בבוקר ולעזוב את יום רביעי אחר הצהריים. הכרח רפואי - הטיפול שלך חייב לעמוד בדרישות הבאות: עליו להיות הכרחי רפואית. זה חייב להיות טיפול שיכול להינתן רק בבית אבות, ברוב המקרים, על ידי כוח אדם מיומן. זה חייב לנבוע מהמצב בו אושפזת.. מקומות שניתן לתת טיפול - כמעט בכל המקרים, חולים היוצאים מבית חולים פונים היישר לבית אבות להמשך טיפול.
יש הבדל בין טיפול שהוא מיומן והכרחי מבחינה רפואית, ולא טיפול המשמורן, שאינו רפואי כמו רחצה ואכילה. הנושא החיוני הוא קביעת האם אתה זקוק לסיוע בפעילות של חיי היומיום (ADL) וטיפול במשמורת. קשישים הזקוקים לסיוע בטיפול משמורן ובפרעות קשב וריכוז - וממצקים את המשאבים שלהם או שיש להם הכנסות נמוכות - מכוסים לעתים קרובות על ידי Medicare והן Medicaid.
Medicare אינה משלמת עלויות עבור שהות במוסד סיעודי מיומן לאחר יום 100.
עם כמה חריגים, Medicare משלמת עבור טיפול מיומן הכרחי רפואי במסגרת בית אבות. אם אתה זקוק לבריאות ביתית או לטיפול מיומן, Medicare עשוי לשלם על מנת שגורם מטפל יגיע לביתך שיענה לצרכים שלך. יוצא דופן נוסף הוא טיפול בסוף החיים או בהוספיס. הרמות והמיקומים המדויקים לקבלת טיפול מיומן משתנים ממדינה למדינה .
בקיצור, Medicare לא נועד לספק סיוע עם ADL או לספק סיוע וסיוע בכדי להחזיק אותך בבית שלך או במתקן דיור מוגן. מתן כספים לטיפול סיעודי הוא בדרך כלל תפקידם של ביטוח Medicaid ו- LTC.
בשורה התחתונה
הכלים והתקנות המכסים את Medicare יכולים להיות קשים להבנה, במיוחד כשמדובר בזקוק לסיוע ב- ADL או להזדקק לטיפול רפואי. אי הבנת ההבדל עלולה לעלות לך או למשפחתך ביוקר. רפואה עשויה לעלות יותר ולספק פחות כיסוי ויתרונות ממה שחשבת. השקעת זמן ואנרגיה בכדי לקבוע את השילוב הטוב ביותר בין אפשרויות כיסוי יכולות לעזור לכם להימנע מהפתעות לא נעימות ויקרות בהמשך הדרך.
