מהם תשלומי כניסה?
תשלומי הקפיטציה הם תשלומים עליהם סוכם בחוזה נכבד על ידי חברת ביטוח בריאות וספק רפואי. מדובר בתשלומים חודשיים קבועים, קבועים מראש שקיבלו רופא, מרפאה או בית חולים לכל מטופל הרשום לתכנית בריאות, או לנפש. התשלום החודשי מחושב שנה מראש ונשאר קבוע באותה שנה, ללא קשר לתדירות שהמטופל זקוק לשירותים.
כיצד פועלות תוכניות תשלום לזכייה
שיעורי תשלומי כניסה מפותחים על ידי עלויות מקומיות וניצול ממוצע של שירותים, ולכן יכולים להשתנות מאזור אחד לאזור אחר. תכניות רבות מקימות מאגרי סיכון כאחוז מתשלום הקפיטציה.
הכסף במאגר הסיכון הזה מוחזק מהרופא עד סוף שנת הכספים. אם תוכנית הבריאות מצליחה כלכלית, הספק הרפואי מקבל כסף זה; אם תוכנית הבריאות לא מצליחה, הכסף נשמר כדי לשלם את הוצאות הגירעון.
Takeaways מפתח
- כניסה היא סוג קבוע של מערכת התשלומים לבריאות. זה משמש על ידי עמותות רופאים או מבטחים כדי לשלם לבתי חולים או רופאים לכל חולה רשום למשך פרק זמן מסוים. MOBOs ו- IPAs עשויים לקצור תועלות מהפעלת במערכת תשלומי כניסה לבריאות. תשלומי הקפיטציה נועדו להוזיל את העלויות הגבוהות של הבריאות.
גובה הכניסה יקבע, בחלקו, על פי מספר השירותים הניתנים וישתנה מתוכנית בריאות לתוכנית בריאות. מרבית תכניות התשלום בגין כניסה עבור שירותי טיפול ראשוני כוללות אזורים בסיסיים בתחום הבריאות.
- שירותי מניעה, אבחון וטיפול זריקות, חיסונים ותרופות הניתנות במשרד בדיקות מעבדה לרפואה הנעשות במשרד או במעבדה ייעודית שירותי חינוך וייעוץ לבריאות המבוצעים במשרד בדיקת ראייה ושמיעה
על פי הסכם כניסה, יש לספק רשימת שירותים ספציפיים הכלולים לחולים בחוזה.
שיקולים מיוחדים
תשלומי כניסה מוגדרים, תשלומים תקופתיים, לכל מטופל (לרוב חודשי) עבור כל אדם הרשום לתכנית ביטוח מוגדרת. לדוגמה, ניתן לשלם לספק לכל חודש, לכל מטופל, למרות כמה פעמים המטופל נכנס לטיפול או כמה שירותים נדרשים. תכניות כניסה יכולות לכסות אנשים או משפחות. קופות החולים וה- IPAs משתמשים לרוב בתכניות קפיטציה.
התשלום משתנה בהתאם להסכם הקפיטציה, אך באופן כללי, הם מבוססים על מאפיינים כמו גיל הפרט שנרשם לתכנית. שינוי התוכנית, על פי מאפיינים ספציפיים לקבוצות חולים, הוא אחת הדרכים לפצות ספקים על הטיפול הרפואי הצפוי למחלות דומות בקבוצה.
חברות ביטוח בריאות משתמשות בתשלומי הקפיטציה כדי לשלוט על עלויות שירותי הבריאות. תשלומי הקפיטציה שולטים על השימוש במשאבי שירותי הבריאות על ידי העמדת הרופא לסיכון כלכלי עבור שירותי המטופלים.
במקביל, על מנת להבטיח כי חולים לא יקבלו טיפול תת-אופטימלי באמצעות שימוש תחת שירותים של שירותי בריאות, חברות הביטוח מודדות שיעורי ניצול משאבים בפרקטיקות של רופאים. דוחות אלה זמינים בפומבי וניתן לקשר אותם לתגמולים כספיים, כגון בונוסים.
