יש הרבה תעשיות בהן שומרי הסף נחוצים. שומרי הסף הם אנשים או מדיניות הפועלים כמעבר בין השליטה בגישה מנקודה אחת לאחרת. הם עשויים לסרב, לשלוט או לעכב את הגישה לשירותים. לחלופין, ניתן להשתמש בהם גם כדי לפקח על אופן ביצוע העבודה והאם היא עומדת בתקנים מסוימים.
ענף שירותי הבריאות הוא תחום בו משתמשים בדרך כלל בשומרי סף. אבל מה בדיוק הם עושים? ובאילו תחומים בענף הם עובדים?, אנו מגדירים את המונח שומר הסף, את תפקידיהם בביטוח בריאות ובטיפול סיעודי, כמו גם חלק מהביקורות עליהם.
Takeaways מפתח
- שומרי סף משמשים בביטוח בריאות כמו גם בתוכניות טיפול סיעודי. רופאי טיפול פריטי נחשבים בדרך כלל שומרי סף בטיפול בחולים בביטוח בריאות. בטיפול סיעודי, שומרי סף הם דרישות שיש לעמוד בהן לפני שאדם יכול לקבל תשלומים מ- תוכניות הביטוח שלהם.
מהו שומר סף?
ישנן שתי הגדרות למונח שומר הסף - האחת משמשת לתיאור התפקידים של אנשים בתחום ביטוח הבריאות, ואילו השנייה מתייחסת לתוכניות סיעוד.
כאשר משתמשים בו ביחס לביטוח בריאות, המונח שומר הסף מתאר את האחראי על הטיפול בחולה. לכל מי שמקבל כיסוי ביטוחי בריאות בצורה של תוכנית טיפול מנוהל, ספציפית תוכנית ארגון אחזקת בריאות (קופת חולים), מוקצה שומר סף או רשאי לבחור אחת כזו. בחלק מהמקרים, המבוטח מונחה לבחור רופא מטפל ראשוני מתוך רשימה, וכי הרופא הופך לשומר הסף של המטופל.
תפקידו של שומר הסף הוא בעיקר לנהל את הטיפול של המטופל. פירוש הדבר כי שומר הסף אחראי על אישור הפניות המטופל, אשפוזים ומחקרי מעבדה. כאשר חולה חולה או שצריך להפנות אותו למומחה, המטופל יוצר קשר עם שומר הסף, אשר בתורו מפנה את המטופל לרופאים ומומחים ברשת התוכנית.
שומרי סף בבריאות
הרעיון של רופא מטפל ראשוני כשומר סף למומחים ומשאבים רפואיים אחרים - שנחשב כחידוש לניהול מנוהל בארצות הברית - הפך למרבה המזל בשנים האחרונות. הצגתו לוותה במחקר בחסות ממשלתית בבריטניה בנושא הפניות לטיפול ראשוני. מחקר זה עשוי לעזור לעצב כיצד שירות הבריאות הלאומי בבריטניה יכול לעצב את תפקוד שמירת הסף של רופאים כלליים.
רבים רואים שמירת סף כדרך יעילה להכיל עלויות על ידי הפחתת התערבויות מיותרות בטיפול רפואי. טיפולי בריאות ראשוניים ובדיקות ואבחונים קשורים הם, בממוצע, יקרים יותר משירותי טיפול משניים ומתמחים. רופאי טיפול ראשוני נחשבים למודעים טוב יותר מהמטופלים שלהם כשמדובר היכן ואיך לפנות לטיפול מומחה. ידע זה מיטיב עם מסלול הטיפול בחולים על ידי חיפוש יעיל יותר אחר נותן טיפול משני הולם ואיכותי.
במחקר שנערך ב -2014, שהשווה בין אוסטריה לשמירה על שומר על סף ושמירת סף בארצות הברית, הוכח כי חולים אוסטרים פנו לעזרה של מומחים בתדירות גבוהה יותר מאשר בארצות הברית. המחקר גילה כי היעדר מערכת לניהול הפניות לטיפול ראשוני לטיפול משני וטכוני, כמו אוסטריה, הובילה לניצול יתר של מתקני הטיפול המשני והשלוש. לעומת זאת, חולים אוסטריים מדווחים בעקביות על שביעות רצון גבוהה ממערכת הבריאות שלהם. המדינה גם הגדילה את יכולתה בבית החולים כדי לספק את השטף הגבוה של צרכי הטיפול הראשוני.
שומרי הסף לא תמיד ברוכים הבאים
מחקר שנערך במערכת הבריאות ההולנדית דיווח כי רופאי טיפול ראשוני הרגישו כאילו הם הועברו למנהלים כאשר הועמדו לתפקיד שומר הסף.
המחקר ההולנדי מגלה כי רופאים מטופלים ראשוניים מרגישים כאילו הם שומרי סף מצמצמים אותם למנהלים של פוליסות ביטוח בריאות.
זה הציג בעיה מכיוון שגילם הממוצע של חולים שנראו על ידי רופאים ראשוניים עלה, ואילו קשישים וחולים בגילאים נוטים יותר להציג מספר מחלות רפואיות ונזקקים לטיפול רפואי חזק יותר. במנגנון שמירת סף מסורתי, קשיש יישלח למספר מומחים שהוא מעייף, גוזל זמן וגישה פוטנציאלית מקוטעת לטיפול הבריאותי שלהם. מערכת שמירת סף אידיאלית תכלול פתרונות חדשניים, מרכזי מיומנויות מרובים, מרפאות עם אפשרויות טיפול מרובות באתר ושיפורי טיפול אמבולטורי.
במערכת הבריאות הבריטית, רופאים כלליים - הדומים לרופאים ראשוניים בארה"ב - מקבלים פיצויים על שירותיהם באמצעות שיעורי כניסה ו / או תשלום עבור שירות, מה שמייצר תחרות בשוק לחולים. זה גם יוצר מצב שאם רופא כללי יעביר את המטופלים לרופא מומחה מהר מדי, הם עלולים לאבד חלק מהמימון שלהם. לעומת זאת, אם רופא משפחה נזהר מדי או שמור מדי להעביר חולים למומחים, המטופל עשוי לחוש גישה נשללת לטיפול משני.
ביטוח סיעודי
כשמדובר בטיפול סיעודי, שומרי הסף הם לא אנשים. במקום זאת, הם הדרישות שחייבים לעמוד לפני שאדם יכול לקבל תשלומים כלשהם מהתכנית לביטוח סיעודי.
מרבית פוליסות הביטוח הסיעודי דורשות טיפול סיעודי הכרחי מבחינה רפואית לצורך מחלה או פציעה. כתוצאה מכך, חברות רבות עורכות הערכות משלהן האם התקן עומד בהן, ולעתים הן מבטלות את רופאי המטופלים. מדיניות מסוימת דורשת מהמטופל לא להיות מסוגל לבצע מספר מסוים של פעילויות יומיומיות בכוחות עצמו, כמו רחצה, הליכה, התלבשות ואכילה.
בשורה התחתונה
ישנם היבטים חיוביים ושליליים בשמירת סף, הן עבור מערכת הבריאות והן עבור מטופלים בודדים. ברור שיש לבצע שיפורים על מנת לאפשר תקשורת גמישה וקלה בין נותני הטיפול של נקודות כניסה מובחנות. רופא משפחה צריך להיות מסוגל להתייעץ במהירות עם מומחה בכדי לאשר או לבטל חששות קליניים, ורופא מומחה אמור להיות מסוגל להעביר לרופא הוראות מפורטות למעקב אפשרי.
