מה המקסימום מחוץ לכיס?
מה המשמעות של מקסימום הכיס? המספר הזה - המכונה גם מגבלת הכיס - הוא הכי הרבה שמבוטח ביטוח בריאות ישלם מדי שנה עבור הוצאות רפואיות מכוסות. מגבלות אלה מסייעות למבוטחים לשלוט בסיכון על ידי הקמת חלקם בעלויות הבריאות. זה גם מסייע למבטחים לשלוט בסיכון על ידי אחריות המבוטחים לחלק מעלויות הבריאות שלהם.
לאחר שהמבוטח יעמוד במקסימום מהכיס, חברת ביטוח הבריאות משלמת 100% מהוצאות הבריאות המותרות. זה עוזר לאדם להימנע מבעיות כלכליות משמעותיות הקשורות בעלויות בריאותיות גבוהות בשנים בהן הוא זקוק לטיפול רב.
הסבר מקסימאלי מהכיס
פרמיות ביטוח הבריאות אינן נחשבות למקסימום הכיס. כמו כן לא יתאמו חיובי חיוב עבור שירותים שאתה מקבל מספקי חוץ-רשת.
כמו כן, עלויות שאינן נחשבות כהוצאות מכוסות אינן עוברות את המקסימום מהכיס. לדוגמה, אם המבוטח משלם 2, 000 $ עבור ניתוח אלקטיבי שאינו מכוסה, סכום זה לא יחשב למקסימום. המשמעות היא שבעל פוליסה יכול בסופו של דבר לשלם יותר ממגבלת הכיס בשנה נתונה.
ובכל זאת, השתתפות עצמית, תשלומי העתק וביטוח מטבעות כל אלה נחשבים למקסימום מחוץ לכיס במסגרת חוק טיפול זול (ACA). לשנת 2020, המקסימום מחוץ לכיס הוא 8, 150 דולר ליחידים ו -16, 300 דולר למשפחות. מגבלות אלה עולות מ- 7, 900 $ ו- 15, 600 $ בהתאמה לשנת 2019.
לתוכניות ביטוח הבריאות בשוק ברונזה וכסף יש פרמיות חודשיות נמוכות יותר ומגבלות מחוץ לכיס גבוהות יותר. תוכניות הזהב והפלטינה, עם פרמיות חודשיות גבוהות יותר, בדרך כלל מגבלות נמוכות מהכיס.
עם זאת, אנשים ומשפחות בעלי הכנסה נמוכה עשויים להיות זכאים למקסימום מופחת מהכיס באמצעות הנחות להפחתת עלות. כדי להיות זכאי, עליך לעמוד בדרישות ההכנסה ולהירשם לתכנית Marketplace בקטגוריית הכסף.
מקסימום מחוץ לכיס לעומת השתתפות עצמית
מקסימום הכיס שונה מההשתתפות העצמית של התוכנית. הסכומים שאתה משלם עבור השירותים המכוסים עוברים תחילה אל ההשתתפות העצמית שלך. זה הסכום שעליך לשלם לפני שהביטוח שלך ייכנס.
לאחר שתעמוד בהשתתפות העצמית, אתה עשוי להיות אחראי לאחוז מהעלויות המכוסות (המכונה מטבעות ביטוח). תשלומים אלה עוזרים לך לעמוד במקסימום מהכיס שלך. לאחר שתגיע לסכום זה, תוכנית הביטוח משלמת עבור 100% מההוצאות המכוסות.
כיצד מגבלות מחוץ לכיס עובדות
להלן דוגמא לאופן שבו המקסימום מחוץ לכיס עובד. נניח שהמקסימום מחוץ לכיס שלך הוא 6, 000 $, ההשתתפות העצמית שלך היא 4, 500 $ והביטוח שלך במטבעות הוא 40%.
במקום זאת, ההוצאות השנתיות שלך מוגבלות על סך 6, 000 דולר. שילמת כבר 4, 500 דולר, אז אתה משלם רק 1, 500 $ מהיתרה של 5, 500 $. חברת הביטוח מרימה את ה -4, 000 דולר הנותרים. העלות הכוללת שלך לניתוח היא 6, 000 $ וביקורי המעקב שלך עם הרופא שלך ברשת משלמים לחלוטין על ידי הביטוח שלך מכיוון שעמדת במקסימום הכיס שלך במשך השנה.
