מערכת הבריאות המודרנית מורכבת להפליא, עם מרכיבים רבים ושונים העובדים יחד כדי לענות על צרכי הבריאות ומספקים סחורות ושירותים לטיפול בחולים.
ברוב המדינות המפותחות, ענף הבריאות אחראי לפחות על 10% מהתמ"ג, כאשר ההוצאות הכוללות בתחום הבריאות הולכות וגוברות. מכיוון שמגזרי הבריאות המצטברים המצטברים עלו על פני ה- S&P מזה מספר שנים, הבנת התעשייה הזו מסייעת לחיזוק התשואות של התיקים.
מתווך בריאות
שחקנים מרכזיים במרחב הבריאות הכולל הם חברות ניהול תועלת של בית מרקחת (PBM), ומביאים ביחד כמעט 300 מיליארד דולר הכנסות מדי שנה ומעסיקים יותר מ- 210 מיליון אמריקאים באמצעות שירותיהם. PBMs משמשים מתווכים בין חברות ביטוח, בתי מרקחת ויצרנים שמבטיחים עלויות תרופות נמוכות יותר עבור מבטחים וחברות ביטוח. מכיוון שעלויות התרופות התפוצצו במהלך השנים (למשל, גלולת מדעי הגלעד) (GILD) הפטיטיס C, שעולה 1, 000 דולר לכדור), חברות הביטוח סמכו יותר על PBM לבקרת עלויות.
PBMs מביאים ערך באמצעות עלויות תרופות נמוכות יותר עבור מבטחים, אך כיצד הם עושים זאת? הם מנהלים משא ומתן עם בתי מרקחת ויצרני תרופות כדי להבטיח הנחות על מחירי התרופות, ואז מעבירים הנחות אלה לחברות הביטוח, ומגדילים מעט את התרופות או שומרים על חלקי הנחות על מנת להבטיח רווח.
חברות הביטוח מסתמכות על PBM לניהול עלויות, ו- PBM ממנפות גיבוי זה כדי לנהל משא ומתן עם יצרני התרופות על ידי דרישת הנחות על תרופות בתמורה להצבת תרופות היצרן מול מיליוני לקוחות. יתר על כן, PBMs מנהלים משא ומתן על חוזים עם בתי מרקחת ליצירת רשתות של בתי מרקחת קמעונאיים להפצת תרופות.
מרחב שוק PBM
PBMs מנצלים כמה זרמי הכנסה. הם גובים דמי שירות עבור משא ומתן עם בתי מרקחת, חברות ביטוח, ויצרני תרופות, ועיבוד מרשמים והפעלת בתי מרקחת להזמנת דואר. חוזים עם חברות הביטוח הגדולות ביותר יכולים לשנות במהירות את סיכויי ה- PBM, ולהעניק לו כוח עצום בעת משא ומתן עם יצרני תרופות ובתי מרקחת. לפיכך, חתימה על חוזה חדש מביאה בדרך כלל לעלייה דו ספרתית במחיר המניות, ולכן אין זה מפתיע שהתחרות קשה, כאשר PBM פועלים למצב עצמם באופן אופטימלי למשא ומתן עם חברות ביטוח.
תחרות כזו הובילה למספר רב של עסקאות בתחום המו"פ במרחב זה - איחוד מאפשר ל- PBM להגדיל את גודלם, ובכך כוח המשא ומתן. יתרונות הגודל מסבירים את חשיבות האיחוד ומדוע נתח השוק תפוס כיום רק על ידי כמה שחקנים מרכזיים, דהיינו חברת אחזקות סקריפטס אקספרס (ESRX), CVS Health (CVS), ואופטומקס, UnitedHealth Group Inc. שירות בתי מרקחת (UNH).
בנוסף לעסקות בתחום ה- M&A בקרב PBMs, חלה גם איחוד בין בתי מרקחת ו- PBMs בגלל הסינרגיות הגלומות בין השניים. Rite Aid Corp. (RAD) רכשה לאחרונה את EnvisionRX, ול- CVS Caremark הייתה מזמן גישה ישירה לרשת בתי המרקחת הקמעונאית של CVS המונה 7, 800 חנויות.
צרות משפטיות
כפי שמסביר ככל הנראה אופיו העצום של העסק, PBMs הם יעדים נפוצים של תביעות משפטיות ובדיקת הממשלה. כמשא ומתן של צד ג ', רבים מהנהלים העסקיים שלהם אינם אטומים, כך ש- PBM לא תמיד חשפו הנחות, הנחות, הצהרות חיוב מפורטות או אחוז החיסכון שהועבר למבטחים.
מחוקקים במדינה דוחפים להגברת שקיפות וגילוי יתר כדי להסדיר טוב יותר את החברות הללו. בנוסף, היה לחץ לכפות חובה אמונית על חברות ממשלמיות אשר ידרשו מהם לפעול לטובת מבטחים ותוכניות ביטוח, בדומה לחובתם החוקית של יועצים פיננסיים לפעול לטובת לקוחותיהם. כל זה משמש לציין רגולציה אפשרית של ענף ה- PBM שעלול להשפיע על הרווחיות העתידית.
בשורה התחתונה
אמנם אי הוודאות המשפטית מקיפה את ענף ה- PBM, אך אין ספק שהיקף החברות הללו הולך וגדל. כאשר Obamacare רושמת מיליוני אמריקאים נוספים לתכניות לביטוח בריאות יחד עם אוכלוסייה מתיישנת, חברות הביטוח מסתמכות יותר ויותר על מנהלי הטבות בית מרקחת כדי לעבד ולשלם תביעות תרופות מרשם במחירי הנחות למבטחים.
