כחלק מחוק טיפול במחיר סביר, שוק ביטוח הבריאות (או "החלפה") נפתח שוב לעסקים ב -1 בנובמבר 2015, כאשר החל הרשמה פתוחה לשירותי בריאות 2016. השוק הוא חוויית קנייה מקוונת, חד-פעמית, לכיסוי בריאות שנועדה להקל על אנשים ומשפחות על השוואה ורכישת ביטוח. לשלוש עשרה מדינות יש שוק משלהן; שאר השותפים עם חילופי הבריאות HealthCare.gov או מנוהלים על ידי זה.
כדי לגשת במהירות לתכנית המדינה שלך, לחץ כאן והזן את שם המדינה שלך. כל אחד מאותם מקומות שוק מציע מגוון תוכניות של חברות ביטוח בריאות המשתתפות.
בנוסף למציאת כיסוי בריאות, אתה יכול להשתמש ב- Marketplace כדי לגלות אם אתה זכאי לתמיכות פדרליות חוסכות כסף, כולל הפחתות בשיתוף עלויות, שיכולות להוריד את עלויות הכיס שלך, וכן זיכוי מס פרימיום מתקדמים, אשר מורידים הפרמיות החודשיות שלך.
סובסידיות אלה זמינות רק בשוק, ויכולות לעשות שינוי משמעותי בסוג הכיסוי שאולי תוכל להרשות לעצמך. במהלך ההרשמה הפתוחה, הנמשכת בין 1 בנובמבר עד 31 בינואר 2016, אתה יכול להקים חשבון ולמלא את היישום המקוון ב- Marketplace של מדינתך כדי לראות את אפשרויות הכיסוי הבריאותי העומדות לרשותך ולברר אם אתה זכאי לתמיכות..
ללא קשר למקום מגוריך, כל התוכניות בשוק מופרדות לארבע רמות "מתכתיות" - ברונזה, כסף, זהב ופלטינה - על סמך האופן בו אתה והתוכנית יכולים לצפות לחלוק את עלויות הבריאות שלך. כאן אנו מסבירים את רמות הכיסוי השונות ומגדירים כמה מונחי מפתח שיעזרו לכם להחליט בין תוכניות ביטוח הבריאות ברונזה, כסף, זהב ופלטינה.
הבנת עלויות מחוץ לכיס
פרימיום
כשאתה רוכש ביטוח בריאות, הסכום שאתה משלם עבור הכיסוי בכל חודש נקרא הפרמיה. אתה משלם זאת בין אם אתה הולך לרופא או לא, מבקר בבית החולים או קונה תרופות מרשם. כאשר אתה מקבל שירותי בריאות, העלויות שלך - מעבר לפרמיה - מבוססות על ההשתתפות העצמית של התוכנית שלך, ההחזר הכספי, ביטוח המטבעות והמקסימום מחוץ לכיס. על מנת לבצע בחירות מושכלות בעת השוואה ורכישה של תכניות בריאות, חשוב להבין מה המשמעות של מונחים אלה.
השתתפות עצמית
השתתפות עצמית היא הסכום שעליך לשלם עבור שירותים מכוסים לפני שהביטוח שלך מתחיל לשלם. לדוגמה, אם יש לך השתתפות עצמית של $ 2, 000, תשלם 100% מהוצאות הבריאות שלך עד שהסכום ששילמת יגיע ל -2, 000 $. לאחר שתפגוש את ההשתתפות העצמית שלך, חלק מהשירותים עשויים להיות מכוסים ב 100% בעוד שאחרים ידרשו ממך לשלם מטבעות (עוד על זה בהמשך).
תשלום חוזר
תשלום חוזר (לפעמים נקרא "copay") הוא סכום דולר קבוע שאתה משלם עבור שירותי בריאות מסוימים. בדרך כלל, יהיו לך סכומי תשלום חוזרים שונים עבור סוגים שונים של שירותים, כמו למשל תשלום חוזר של 25 דולר לביקור במשרד של רופא או תשלום נוסף בשווי 150 דולר לביקור בחדר מיון. ברוב המקרים, כל תשלומי העתק שאתה מבצע אינם נחשבים לצורך ההשתתפות העצמית שלך.
ביטוח מטבעות
חלקך בעלויות שירות הבריאות נקרא מטבעות ביטוח. בדרך כלל, זה נתון כאחוז קבוע מהמחיר הכולל עבור שירות, כגון 15% או 30%. מטבעות מטבעות מתחילים לאחר שפגשת את ההשתתפות העצמית שלך. לדוגמה, נניח שכבר פגשת את ההשתתפות העצמית שלך בסך 2, 000 דולר והביטוח המטבעות של התוכנית שלך הוא 15%. אם יש לך דמי חולים בסך 1, 000 $, חלקך בעלויות יהיה 150 $ (15% מ- 1, 000 $). אם ביטוח המטבעות שלך היה 30%, חלקך היה 300 דולר.
מקסימום מהכיס
המקסימום מחוץ לכיס של תוכנית (או מגבלת הכיס) הוא הסכום הגבוה ביותר שאתה משלם במהלך תקופת פוליסה (בדרך כלל שנה) לפני שהתכנית שלך מתחילה לשלם 100% מהסכום המותר. הכסף שאתה משלם עבור פרמיות ובריאות שלא התוכנית שלך מכסה (למשל ניתוח אלקטיבי) אינו נחשב למקסימום הכיס שלך.
בהתאם לתכנית שלך, ההשתתפות העצמית שלך, ההחזר הכספי ו / או ביטוח המטבעות עשויים לחול על מקסימום הכיס. לתכניות הבריאות השונות יש מקסימום כיסים שונים מהכיס; עם זאת, במסגרת הרפורמה בתחום הבריאות, מגבלות 2016 הן 6, 850 דולר ליחידים ו -13, 700 דולר למשפחות.
יתרון חדש וחשוב לשנת 2016: גם אם מגבלת התכנית המשפחתית גבוהה יותר, מספרים גדולים של תוכניות ביטוח חייבים להתחיל לשלם כאשר הוצאות הבריאות של כל בן משפחה בודדות הגיעו למקסימום הפרט של 6, 850 דולר. בעבר, הם יכלו לסרב לשלם עד שכל ההוצאות של המשפחה הגיעו למגבלה המשפחתית הרבה יותר גבוהה.
מדיניות זו מכונה "מגבלת ההוצאה המוטמעת מחוץ לכיס". החל מתכניות 2016, על תוכניות קבוצתיות שאינן סבו במימון עצמי וגדולים גדולים חייבים לפעול על פי מדיניות זו עבור כל אדם בתכנית משפחתית שיש מגבלה מחוץ לכיס הגבוהה ממגבלת הפרט (6, 850 $). האגודה לניהול משאבי אנוש מציעה הסבר מפורט יותר.
יתרונות בריאותיים חיוניים
כדי שחברת ביטוח תשתתף בשוק היא חייבת להציע לפחות תוכניות כסף וזהב. לא משנה באיזו תוכנית תבחרו - ברונזה, כסף, זהב או פלטינה - תכוסה אותה קבוצה של יתרונות בריאותיים חיוניים:
- טיפול בהתמכרויות שירותי חולים אמבולטוריים טיפול בילודים וילדים טיפול במחלות כרוניות (כמו סוכרת ואסטמה) שירותי חירוםשירותי חוליםשירותי מעבדה טיפול בהריון שירותי בריאות הנפשטיפול רפואי בעיסוק ותרופות מרשם שירותי מניעה ובריאות (כגון חיסונים והקרנות סרטן) טיפול בדיבור.
הטבות מכוסות הן שירותי הבריאות שהמבטח שלך משלם במסגרת התוכנית שלך. יתכן שעדיין תידרש לשלם זיכוי חוזר או ביטוח מטבעות, אך השירות מוכר על ידי התוכנית שלך. לשם השוואה, אם שירות אינו מכוסה - כגון ניתוח אלקטיבי או טיפול כירופרקטי - היית אחראי ל 100% מהעלויות הנלוות אליו.
היתרונות החיוניים לבריאות הם הדרישות המינימליות לכל התוכניות בשוק; תוכניות מסוימות יציעו כיסוי נוסף, אך אף תוכנית אינה יכולה להציע פחות.
ערך אקטוארי
ארבע רמות תכניות הבריאות - ברונזה, כסף, זהב ופלטינה - מובחנות על פי הערך האקטוארי שלהן: האחוז הממוצע של הוצאות הבריאות שישולמו על ידי התוכנית. ככל שהערך האקטוארי גבוה (כלומר זהב ופלטינה) גבוה יותר, כך התוכנית תשלם יותר עבור החשבון שלך, ולכן נמוכה בעלויות הכיס שלך בגין השתתפות עצמית, שידור חוזר ומטבעות.
החיסרון בתוכניות המספקות כיסוי רב יותר הוא שתשלמו פרמיה גבוהה יותר בכל חודש.
בממוצע תכנית ברונזה תכסה 60% מההוצאות הרפואיות המכוסות, והחלק שלך יהיה 40% הנותרים. הערך האקטוארי של כל סוג תוכנית מוצג כאן:
תמונה מאת ג'ולי באנג © Investopedia 2020
נתח העלויות שלך עשוי להגיע בצורה של השתתפות עצמית גדולה עם ביטוח מטבעות נמוך ברגע שתפגוש את ההשתתפות העצמית שלך. תוכנית אחרת עשויה להציע השתתפות עצמית נמוכה עם ביטוח מטבעות גבוה יותר. לדוגמה, תוכנית סילבר א '(שמשלמת בדרך כלל 70% מהוצאות שירותי הבריאות) מציעה השתתפות עצמית גבוהה של 2, 000 דולר והבטחת מטבעות נמוכה של 15%. לעומת זאת, לתכנית כסף ב 'יש השתתפות עצמית נמוכה של 250 $ אך ביטוח מטבעות גבוה יותר ב -30%.
כמה זה יעלה?
עבור כל תוכנית, הפרמיה החודשית שלך תתבסס על מספר גורמים הכוללים:
- הגיל שלך אם אתה מעשן או לא (בחלק מהמדינות תשלם "היטל" אם אתה מעשן) איפה אתה גר כמה אנשים נרשמים איתך (בן / בת זוג או / או ילד) חברת הביטוח שלך
מכיוון ש- Marketplace של מדינתך מאפשרת למבטחים פרטיים שונים להציע תוכניות, תוכנית כסף של חברה אחת עשויה לעלות פחות או יותר מאותה תוכנית שמציע מבטח אחר. עם זאת, התוכניות שמציעה אותה חברה יעלו במחיר ככל שהערך האקטוארי והסכום שתשלם התוכנית יעלה.
כפי שנדון לעיל, המגבלה הפדרלית להוצאה שנתית מהכיס לאנשים (לא כולל פרמיות חודשיות) היא 6, 850 דולר; הכובע המשפחתי הוא 13, 700 דולר. לתכניות מסוימות יתכן שכובעים מחוץ לכיס אפילו נמוכים יותר.
להחליט איזו תוכנית המתאימה לך ביותר
השוואה בין תוכניות ובחירת תוכניות יכולה להיות אתגר. תצטרך לקחת בחשבון את בריאותך ואת מצבך הכלכלי. באופן כללי, אם אתה מצפה להגיע לביקורים רבים בתחום הבריאות או שאתה זקוק למרשמים קבועים, יתכן שתהיה טוב יותר עם תוכנית זהב או פלטינה שמשלמת אחוז גבוה יותר מהעלויות. אם, לעומת זאת, אתם בריאים באופן כללי ולא מצפים שיהיו לכם שטרות רבים, אולי יהיה לכם נוח לבחור בתוכנית ארד או כסף.
כמובן, אפילו אנשים בריאים יכולים להיתקל בתאונות או לחלות ולסיים עם הרבה שטרות רפואיים, כך שעליכם לקחת חלק גם בסובלנות הסיכון שלכם. זה גם הגיוני לבדוק אילו בתי חולים ורופאים כלולים בתוכנית שתבחר.
אם ההכנסה שלך נופלת בין 100% ל -250% מרמת העוני הפדרלית (11, 770 $ עד 29, 425 דולר ליחיד), יתכן שאתה זכאי לסובסידיון להפחתת עלות עלות, שיכול לעזור להוריד את ההשתתפות העצמית, ההחזר הכספי וביטוח המטבעות. על מנת לקבל הפחתות בשיתוף עלויות, עליכם לרכוש תוכנית כסף בשוק. עדיין יש לך מגוון תוכניות לבחירה, אך זה חייב להיות כסף בכדי שתוכל לנצל את הסבסוד להפחתת עלות.
אנשים רבים יהיו זכאים לזיכוי מס פרימיום מתקדם, סוג של סובסידיות שמוריד את הפרמיה החודשית שלך. אתה עשוי להיות זכאי לסבסוד זה אם הכנסותיך נעות בין 100% ל -400% מרמת העוני הפדרלית (11, 770 עד 47, 080 $ ליחיד).
הפחתת חלוקת העלויות וסובסידיות זיכוי פרימיום מתקדמות לא הינן אוטומטיות: עליך להגיש בקשה אליהם בשוק ביטוח הבריאות.
בשורה התחתונה
בבחירת תכנית, כדאי לזכור שכל התוכניות - ברונזה, כסף, זהב ופלטינה - מכסות את אותם יתרונות בריאותיים חיוניים. פרמיית ביטוח הבריאות החודשית שלך תהיה גבוהה יותר אם תבחר בתוכנית ברמה גבוהה יותר, כמו זהב או פלטינה. אך תשלמו גם פחות בכל פעם שתבקרו בספק שירותי בריאות או שתמלאו מרשם. לעומת זאת, הפרמיה החודשית שלך תהיה נמוכה יותר אם תבחר בתוכנית ברונזה או כסף, אך תשלם יותר עבור כל ביקור, מרשם רופא או שירות רפואי בו אתה משתמש.
מציאת איזון בין כיסוי לבין עלויות יכולה להיות מאתגרת. החל מה -1 בנובמבר, תוכלו להשוות בין תוכניות 2016 בשוק כדי למצוא את הכיסוי המתאים ביותר למצבכם הכלכלי ולצרכי הבריאות. תוכל גם להגיש בקשה לתמיכות פדרליות שיכולות לעזור בהפחתת העלויות שלך.
