השתתפות עצמית והשתתפות עצמית הם תכונות של תכניות ביטוח בריאות. הם כרוכים בתשלום מצד המבוטח, אך הסכום והתדר נבדלים זה מזה.
Takeaways מפתח
- השתתפות עצמית והשתתפות עצמית הן שתיהן התכונות של מרבית תוכניות הביטוח. השתתפות עצמית היא סכום שיש לשלם עבור שירותי בריאות מכוסים לפני שביטוח מתחיל לשלם. בדרך כלל מחויבים משלמים לאחר השתתפות עצמית של ההשתתפות העצמית. אולם במקרים מסוימים ניתן להשתמש מיידי העתקה באופן מיידי.
מהם העתקות?
העתקה חוזרת, קיצור לתשלום חוזר, היא סכום קבוע שמוטב הבריאות משלם עבור שירותי רפואה מכוסים. היתרה שנותרה מכוסה על ידי חברת הביטוח של האדם.
העתקים משתנים בדרך כלל עבור שירותים שונים באותה תוכניות, במיוחד כאשר מדובר בשירותים הנחשבים חיוניים או שגרתיים ואחרים הנחשבים פחות שגרתיים או בתחום של מומחה.
העתקה בביקורים אצל רופאים סטנדרטיים נמוכה בדרך כלל מזו של מומחים. שימו לב כי העתקות לביקורים בחדר המיון נוטות להיות הגבוהות ביותר.
מהם השתתפות עצמית?
השתתפות עצמית היא סכום קבוע שעליו החולה לשלם כל שנה לפני שהטבות ביטוח הבריאות שלו יתחילו לכסות את העלויות.
לאחר פגישה עם השתתפות עצמית, המוטבים משלמים בדרך כלל ביטוח מטבעות - אחוז מסוים של עלויות - עבור כל השירותים המכוסים בתכנית. הם ממשיכים לשלם את ביטוח המטבעות עד שהם עומדים במקסימום הכיס שלהם לשנה.
לתוכניות מסוימות יש השתתפות עצמית נפרדת לתרופות מרשם או שירותים אחרים. עם תוכניות משפחתיות, לעיתים קרובות יש השתתפות עצמית פרטית ואחת לכל המשפחה.
שירותי מניעה
ברוב המקרים, שירותי המניעה מכוסים בשיעור של 100% - כלומר המטופל אינו חייב שום דבר למינוי. התוכניות המוצעות באמצעות חוק הגנת המטופלים והטיפול במחיר סביר משלמות במלואן עבור בדיקות שגרתיות והקרנות אחרות הנחשבות למניעה, כמו ממוגרפיה וקולונוסקופיות עבור אנשים מעל גיל מסוים.
דוגמא לחיים האמיתיים
נניח שלמטופל יש תוכנית לביטוח בריאות הכוללת 30 ש"ח עבור ביקור אצל רופא מטפל ראשוני, 50 ש"ח לשירותים מומחים, ושיעור של 10 ש"ח לתרופות גנריות.
המטופל משלם סכומים קבועים אלה עבור אותם שירותים ללא קשר לעלות השירותים בפועל. חברת הביטוח משלמת את יתרת היתרה ("הסכום המכוסה"). לכן, אם ביקור אצל האנדוקרינולוג של המטופל (רופא מומחה) עולה 250 $, החולה משלם 50 $ וחברת הביטוח משלמת 200 $.
כעת נניח שלאותו חולה יש השתתפות עצמית שנתית של 2, 000 דולר לפני שהביטוח מתחיל לשלם, ובמקביל 20% ביטוח מטבעות לאחר מכן.
בחודש מרץ הוא מרסס את קרסולו במשחק כדורסל, והטיפול עולה 300 דולר. הוא משלם את מלוא העלות מכיוון שעוד לא עמד בהשתתפות העצמית שלו. במאי יש לו בעיות גב, שעולות 500 דולר לטיפול. שוב, הוא משלם את מלוא העלות.
באוגוסט הוא שובר את זרועו בכדורגל מגע, והחשבון עבור ביקורו בבית החולים מסתכם ב -3, 500 דולר. על חשבון זה המטופל משלם 1, 200 דולר - הסכום שנותר מההשתתפות העצמית שלו. ברגע שהוא עומד בהשתתפות העצמית, הוא גם משלם 20% (סכום הביטוח המטבע שלו). במקרה זה, זה יהיה 300 דולר נוספים (20% מ- 1, 500 $ - ההבדל בין ההשתתפות העצמית לביקור בבית החולים).
בשורה התחתונה
רכיבי העתקה והשתתפות עצמית הם שני חלקים ממשוואת ביטוח הבריאות. באופן כללי, לתכניות שגובות פרמיות חודשיות נמוכות יש יותר תשלומי העתקה גבוהים יותר והעלאת השתתפות עצמית גבוהה יותר. לתוכניות שגובות פרמיות חודשיות גבוהות יותר יש תשלומי העתקה נמוכים יותר והנזכים נמוכים יותר.
כשאתה בוחר תוכנית, שקול אם אתה מצפה לקבל הרבה שטרות רפואיים. אם כן, יתכן וזה יהיה הגיוני כלכלית לקנות תכנית יקרה יותר עם העתקות נמוכות יותר והשתתפות עצמית נמוכה יותר. וכמובן, לפקוח עין גם על גבולות הכיס המקסימליים מהכיס.
