מהו ביטוח רפואי משלים ל- Medicare (SMI)?
המושג ביטוח רפואי משלים (Medicare Supplementary Insurance - SMI) משמש לתיאור סוג של פוליסת ביטוח בריאות שנמכרת על ידי חברות ביטוח פרטיות כדי להשלים פוליסות של Medicare. ידוע גם בשם מדיגאפ, ביטוח מסוג זה מכסה את עלות שירותי הבריאות הנמצאים מחוץ לתחום תוכניות הביטוח של חלקי A ו- B. הם נרחבים לפערים שלא מכוסים במקור Medicare המקורי כולל דמי השתלמות, ביטוח מטבעות והשתתפות עצמית.
Takeaways מפתח
- ביטוח רפואי משלים של Medicare הוא סוג של פוליסות ביטוח בריאות שנמכרות על ידי חברות ביטוח פרטיות כדי להשלים פוליסות Medicare. היא מכסה פערים נפוצים בתוכניות הביטוח הסטנדרטיות של Medicare. אנשים מבוטחים משלמים פרמיות חודשיות עבור פוליסות SMI או Medigap ישירות לספק הביטוח. הכיסוי של SMI שונה מ- Medicare Part C, המכונה גם תוכנית Medicare Advantage.
כיצד עובד ביטוח רפואי משלים (SMI)
ביטוח בריאות משלים של Medicare (SMI) מכסה פערים נפוצים בתוכניות הביטוח הסטנדרטיות של Medicare. אנשים המבקשים כיסוי של מדיגאפ חייבים לקחת חלק בשתי הכיסויים של חלק A של Medicare וגם בכיסוי של חלק B. SMI מתכנן להוסיף, אך לא להחליף, כיסוי רפואי ראשוני.
תקופת ההרשמה הפתוחה של Medigap (OEP) היא שישה חודשים מהיום הראשון לחודש ההולדת ה -65 של האדם. לתכניות אלה יתכן גם הרשמה פתוחה למשך שישה חודשים לאחר ההרשמה לכיסוי חלק ב '.
אנשים מבוטחים משלמים פרמיות חודשיות עבור פוליסות SMI פרטיות או מדיגאפ ישירות לספק הביטוח. פרמיות אלה קיימות מעבר לפרמיות המשולמות עבור מדיקייר חלקים א 'B ו- D. המשמעות היא שמישהו עם מדיגאפ ישלם שתי פרמיות - זו עבור חלק B כמו גם זו של התוכנית שמציעה החברה הפרטית. למרות שחברות ביטוח פרטיות מציעות תוכניות SMI, הממשלה הפדרלית מחייבת חברות לתקנן את כיסוי הפוליסה. סטנדרטיזציה זו אומרת ש- Medigap Plan C מספק Z מספק את אותו הכיסוי כמו תוכנית C מספק Y.
כל תוכניות ה- SMI חייבות לכסות את התנאים הקיימים לאחר תקופת המתנה של שישה חודשים. עם זאת, מי שיש לו כיסוי רפואי רציף במשך שישה חודשים לפני ההרשמה עשוי להיות מסוגל להימנע מכך ולקבל כיסוי מיידי.
שיקולים מיוחדים
רוב מדיניות Medigap מקבלות מידע על Medicare Part B ישירות מתוכנית Medicare. לאחר מכן מבטח המבטח הפרטי את ההבדל ישירות לספק שירותי הבריאות. תוכניות מסוימות מגישות תשלומים לבתי חולים המבוססים על מידע על תביעת Medicare חלק א ', אך זה פחות נפוץ. Medicare דורש כי הפוליסות ישלמו לרופאים המשתתפים במדיקר ישירות אם מטופל מבקש מחברת הביטוח לעשות זאת.
המרכזים לשירותי רפואה ומדיאייד (CMS) מזהירים קונים פוטנציאליים של מדיניות מדיגאפ להיות על המשמר אחרי פרקטיקות הונאה. הונאות נפוצות כוללות טקטיקות מכירה בלחץ גבוה, מכירת פוליסות כפולות או פוליסות מכר כאשר מבטחים מודעים לכך שאנשים מכסים כיסוי מתוכנית ממשלתית לא תואמת כמו Medicaid או Medicare Advantage.
מדינות מסוימות מסדירות גם את סוגי מדיניות המדיגאפ הנמכרות בגבולותיהן. למרות שהפוליסות של מדיגאפ קשורות למדיקר, הן מגיעות מבטחים פרטיים בלבד. אלה הקונים תכניות משלימות צריכים לזכור כי זה לא חוקי עבור מבטחים פרטיים להציג מצג שווא של מדיניות מדיגאפ כתוכניות פדרליות.
ביטוח רפואי משלים ל- Medicare (SMI) לעומת חלק ג
כיסוי SMI או Medigap Plan C שונה מ- Medicare Part C, המכונה גם תוכנית Medicare Advantage. בדומה ל- SMI, תוכניות היתרון מגיעות מספקים פרטיים. תוכניות אלה כוללות ומחליפות כיסוי של Medicare חלק A, B ו- D, למעט טיפול בהוספיס. הכיסוי כולל בדרך כלל:
- השתתפות עצמית לכיסוי חלק א 'וחלק ב' תשלומי ביטוח לבתי חולים וטיפול בהוספיס עלויות טיפול למשך עד 365 יום נוספים לאחר הכיסוי המקורי של Medicare - חלקים א 'ו'ב' - הכיסוי מוצהבביטוח ומשלמת יחד עבור כיסוי חלק ב 'ביטוח עבור מתקני סיעוד מיומנים שלוש כוסות דם עבור פרוצדורות רפואיות 80% מהעלות המאושרת לכיסוי חירום לנסיעות זרות
Medicare משלמת פרמיות חלק C עבור המשתתפים. לתוכניות מבנה של ארגון תחזוקת הבריאות (HMO), תוכניות ארגון ספקים מועדף (PPO), תוכניות פרטיות לשירותי תשלום (PFFS) ותכניות עם צרכים מיוחדים (SNPs). הממשלה הפדרלית אוסרת על מבטחים פרטיים למכור פוליסות מדיגאפ לאנשים הרשומים ב- Medicare Advantage. כדי להיות זכאי, האדם צריך לגור באזור השירות של התוכנית, יש לו חלקים של Medicare A ו- B, ולא יש לו מחלת כליות בסוף הסיום. התוכניות הללו מגיעות מספקים פרטיים שיש להם אישור ממשלתי.
תוכניות SMI אינן מכסות חיובי רופאים מעל לחיובים המקובלים ב- Medicare ויש לשלם על ידי המטופל. הכיסוי הביטוחי המשלים עבור שיניים, ראייה ומשקפי ראייה, מכשירי שמיעה וסיעוד חובה פרטית משתנים בדרך כלל לפי ספק. ספקים מסוימים עשויים גם להציע הטבות נוספות לטיפול ארוך טווח ולכיסוי תרופות מרשם.
חיובי רופא הנמצאים מעל חיובים מקובלים על ידי רפואה אינם מכוסים על ידי SMI וחייבים לשלם על ידי המטופל.
סוגי תוכניות רפואה
חלק א
כיסוי של Medicare חלק א כולל טיפול בבית חולים, מתקן סיעודי מיומן או טיפול בבית אבות, טיפול בהוספיס ושירותי בריאות ביתיים. תוכנית זו אינה מכסה את כל שירותי בית האבות, כגון טיפול פשוט במשמורת אם זה כל מה שהמטופל זקוק לו.
כיסוי חלק א 'לרוב האנשים הוא בחינם מכיוון שהם תרמו ל- Medicare דרך מיסי השכר שלהם. אבל כל מי שהגיש פחות מ -30 רבעים ממיסי הרפואה נדרש לשלם פרמיה שנתית. הפרמיות מתעדכנות מדי שנה, ונעות בין 252 $ ל 458 $ לשנת 2020, תלוי בזכאות הכיסוי הרבעוני שלהן. תוכניות SMI יסייעו בכיסוי הוצאות אלה מהכיס.
אף על פי שפרמיות עשויות להיות בחינם עבור מרבית נרשמי הרפואה, ישנן הוצאות מסוימות מהכיס שעליהן לכסות. לשנת 2020 ההשתתפות העצמית עבור שהות בבתי חולים היא 1, 408 $. זה מכסה את 60 הימים הראשונים לבית חולים. בעיטה משותפת משלמת את הכניסה לאחר היום ה -61, שאחריו המטופלים אחראים על 352 $ בכל יום ליום ה -61 עד ה90 שהם מבלים בבית החולים.
חלק ב
חלק B יחד עם חלק A ידוע בשם Medicare המקורי. חלק ב 'הוא אופציונלי ברוב המקרים. זה עוזר לשלם עבור טיפול רפואי שגרתי כמו ביקורי רופאים, ציוד רפואי עמיד, שירותי בריאות ביתיים, שירותי אשפוז, שירות אמבולנס, פיזיותרפיה, וצרכים רפואיים רבים אחרים. לפרמיות השנתיות יש בסיס על ההכנסה שנצברה בשנים שלפני ההרשמה.
בדומה לכיסוי בחלק A, Medicare מתאימה את הפרמיות ושיעורי ההשתתפות העצמית בכל שנה. הפרמיה החודשית הסטנדרטית לחלק B לשנת 2020 היא 144.60 דולר וההשתתפות העצמית השנתית היא 198 $. הפרמיות גדלות לאלה שנחשבים לסוג הכנסה גבוה יותר. תוכניות SMI יסייעו בכיסוי הוצאות אלה מהכיס.
חלק ד
כיסוי חלק ד מספק יתרונות תרופתיים מרשם לאנשים הרשומים. העלויות בפועל של משתתף בודד נוטות להשתנות בהתאם למספר גורמים, כולל:
- סוג התוכנית התרופות בהן הם משתמשים בית המרקחת שהם בוחרים
תוכניות אלה מגיעות מספקים פרטיים שאושרו על ידי הממשלה. כל מי שנרשם ל- Medicare Part D לא יכול לקבל כיסוי תרופות מרשם מתוכנית Medigap. Medicare מעדכן סכומי השתתפות עצמית מקסימלית בכל שנה. נכון לשנת 2020 הפרמיה החודשית הממוצעת הצפויה לכיסוי חלק D היא 30 $. תוכניות SMI יסייעו בכיסוי הוצאות אלה מהכיס.
