מצב שקיים מראש הוא כל מחלה אישית או מצב בריאותי שהיה ידוע והיה קיים לפני כתיבת חוזה ביטוח וחתימתו. פוליסות ביטוח בריאות או חיים לרוב יזהו את התנאים הקיימים של לקוח לפני כתיבת חוזה ביטוח לאותו אדם, ובדרך כלל לא יכסה תנאים שקיימים לפני שיחלוף פרק זמן מוגדר. במקרים מסוימים יתכן שלא יכוסה כלל על התנאים הקיימים.
פירוק המצב הקיים לפני כן
חברות ביטוח בדרך כלל אינן מעוניינות לספק כיסוי ביטוחי עבור תנאים קיימים, כלומר נסיבות רפואיות שכבר ידועות שקיימות.
לדוגמה, חברת ביטוח לא הייתה מוכנה לכתוב חוזה לביטוח אש עבור בעל בית אם החברה הייתה יודעת שביתו של הפרט כבר נהרס בשריפה. באותו אופן, חברת ביטוח לא תהיה מוכנה לכתוב פוליסת ביטוח חיים עבור אדם שכבר היה ידוע כחולה סופני.
חברות ביטוח בדרך כלל משתמשים באחת משתי הגדרות כדי לזהות תנאים כאלה. על פי ההגדרה "תקן אובייקטיבי", מצב שקיים לפני כן הוא כל תנאי אליו המטופל כבר קיבל ייעוץ או טיפול רפואי לפני שנרשם לתכנית ביטוח רפואי חדשה. תחת ההגדרה הרחבה יותר, "אדם זהיר", מצב שקיים הוא כל דבר שעבורו היו תסמינים, ואדם זהיר היה מבקש טיפול. מצבים שקיימים לפני כן יכולים לכלול מחלות קשות, כמו סרטן, מצבים פחות חמורים, כמו רגל שבורה ואפילו תרופות מרשם. יש לציין כי הריון הוא מצב שקיים לפני כן ויטופל ללא קשר לטיפול קודם.
תנאים קיימים וחוק נוכחי
על פי החוק הנוכחי, חברות ביטוח בריאות אינן יכולות לסרב לכסות אתכם או לחייב אתכם יותר רק בגלל שלאדם יש מצב שקיים מראש. כללים אלה נכנסו לתוקף לשנת תכנית המתחילה ב- 1 בינואר 2014. או אחריו. מבטחי הבריאות אינם יכולים לחייב יותר או לשלול כיסוי לך או לילדך בגלל מצב בריאותי קיים כמו אסטמה, סוכרת או סרטן. הם גם לא יכולים להגביל את ההטבות למצב הקיים. ברגע שיש לך ביטוח, חברת ביטוח לא יכולה לסרב לכסות את הטיפול במצב הקיים.
כלל הכיסוי הקיים מראש אינו חל על פוליסות ביטוח בריאות אינדיבידואליות "סבא". פוליסת ביטוח בריאות פרטנית של סבא היא פוליסה שקנית לעצמך או למשפחתך ב- 23 במרץ 2010 או לפני כן, שלא שונתה בדרכים ספציפיות מסוימות שמורידות את ההטבות או מעלות את העלויות לצרכנים.
